肺动脉高压发生的细胞及分子机制

龚开政 综述

(扬州大学第二临床医学院心血管内科，江苏扬州 225001)

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)主要是由肺动脉张力增加和血管重塑联合引起的肺循环阻力升高，以肺动脉压力升高为特点，病情进行性发展的一种致死性心血管疾病。据最新资料显示，在全球，各种原因导致的PAH影响约达1亿人，因此PAH已成为影响人类健康的重大疾病之一[1]。在肺血管丛内，肺中动脉和小动脉是血流产生阻力的主要部位，由内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞组成。当基因或环境变化时，这三种细胞相应改变，引起血管张力增加和血管重塑，从而在PAH的发生发展中发挥关键作用。

1 肺高血压分型

PAH是肺高血压的一种主要类型，是指静息时平均肺动脉压＞25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，运动时平均肺动脉压＞30 mm Hg并且除外明显的左心功能衰竭、肺部疾病，或者慢性血栓栓塞性疾病的综合征。在一项通过对法国2002年10月～2003年10月的统计数据显示[2]，每百万人口中，PAH患者有15例，平均诊断年龄为(50±15)岁，男女比例为1∶2，平均肺动脉压为55 mm Hg，肺血管阻力＞20 Wood单位。2009年，第四次世界卫生组织肺高血压大会将肺高血压分为5型。第Ⅰ型即PAH，包括特发性PAH(idiopathic PAH，IPAH)、遗传性 PAH、药物或毒素诱导的PAH以及相关危险因素或疾病诱导的PAH(associated PAH，APAH)，如结缔组织病、先天性体-肺循环分流、门静脉高压、HIV感染等;第Ⅱ型为左心疾病性肺高血压，左心疾病主要包括左房或左室受累所致心脏疾病以及二尖瓣或主动脉瓣疾病;第Ⅲ型为肺部疾病和/或低氧所致的肺高血压，如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、慢性高原病、肺泡低通气综合征等;第Ⅳ型为慢性血栓栓塞性肺高血压;第Ⅴ型为原因不明以及多种机制引起的肺高血压，如结节病、纵隔炎症等。由于PAH发病机制的特殊性，现有的治疗着重于对PAH进行干预。

2 PAH的发病机制

2.1 骨形态发生蛋白Ⅱ型受体与PAH

近年来，转化生长因子(transforming growth factor，TGF)-β超家族骨形态发生蛋白质类(bone morphogenetic protein，BMP)的Ⅱ型受体(BMPRⅡ)突变或功能缺陷在PAH发病机制中的作用日益受到重视，发现它不仅是导致遗传性PAH的一个重要发病机制，而且在那些无阳性家族史以及先天性心脏病等继发性PAH部分患者也存在BMPRⅡ突变。例如遗传研究[3]发现，60%以上的遗传性PAH患者和10% ～20%的散发IPAH患者都是BMPRⅡ突变的杂合子。BMPRⅡ作为生长因子受体TGF-β超家族中的成员，其突变可出现在配体结合域、激酶结构域、长胞质尾区，所有的这些突变均可影响细胞骨架相关受体之间信号的相互作用。BMPRⅡ表达广泛，通常与IA型BMP受体(BMPRIA)共同启动细胞内多条信号通路，最为典型的下游信号分子是pSmad1/5、p38、细胞外调节蛋白激酶(ERK)、c-Jun氨基末端激酶和磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶[4]。值得注意的是，在遗传性PAH，BMPRⅡ突变的外显率有20%左右，表明80%携带突变的家族性患者不会发展为PAH;在先天性左向右分流相关的PAH患者中，存在BMPRⅡ突变的人数比例为6% ～8%[5]。与此同时，对于那些即使无BMPRⅡ突变的患者，其BMPRⅡ蛋白的表达量也出现显著降低，这在多种类型的 PAH患者中均存在这种表现[6]。此外，IPAH患者还可经常观察到辅助受体BMPRIA表达的减少，提示与BMPRⅡ相关受体的变化也会导致PAH。研究表明，这种BMP信号通路的功能缺陷主要导致Smads信号通路的抑制，一方面通过调控肺动脉平滑肌细胞(pulmonary artery smooth muscle cells，PASMC)内ERK1/2、p38激酶的激活而废除BMP的生长抑制效应，同时通过促进PASMC的抗凋亡蛋白的表达而导致PASMC凋亡减少;另一方面却可促进肺动脉内皮细胞凋亡，导致内皮屏障功能缺失，促进炎症细胞浸润、炎症介质以及生长因子进入血管壁内作用于PASMC，诱导PASMC增殖、迁移及细胞外基质合成，从而共同参与肺血管重构[7]。例如研究发现，采用RNA干扰技术沉默肺动脉内皮细胞的BMPRⅡ表达会使得内皮细胞暴露在损伤因素下更易凋亡[8]，而内皮细胞的过度凋亡被认为是肺泡管周围血管及动脉缺失的重要原因，从而造成前毛细血管稀疏，形成PAH。此外，BMP除了作为血小板衍化生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)信号通路的负性调节因子外，很可能还作为其他促进PAH形成的病理生物学因素的负性调控因子，如表皮生长因子[9]。其中BMP4作为BMPRⅡ/IA的配体，诱导胎儿肺成纤维细胞分化成平滑肌细胞，并抑制它们的增殖，这表明缺乏BMP4与BMPRⅡ的相互作用会使得成纤维细胞或肌成纤维细胞群体过度扩增，从而导致PAH患者的肺动脉存在外膜和中膜明显增厚的现象。BMP4的增多引起PAH的证据越来越多[10]。例如，缺乏 BMP4可以防止血管在低氧模型中发生重塑，这可能意味着过多的BMP4对引起信号异常有着类似的效果，最终发展成为PAH。

2.2 钾离子通道与PAH

除BMPRⅡ功能缺陷外，近来对IPAH或APAH患者的研究中观察到，其主动脉平滑肌细胞内电压门控钾离子通道(voltage-gated K+channels，Kv)表达出现明显下调及功能减弱，且BMP2介导的BMPRⅡ信号与Kv通道的表达直接相关[11]。Kv通道表达的减少将增强细胞内钙离子的涌入并促进细胞增殖，从而加强血管收缩。因此，上调Kv通道的表达在经由BMP2信号通路介导的平滑肌细胞凋亡中就显得格外重要，且Kv通道开放药物如二氯乙酸和Kv通道转基因过表达技术已在PAH实验动物模型显示出良好的防治和逆转PAH的效果。通过对一种FH/Wjd的转基因大鼠研究发现[12]，这种大鼠存在5-羟色胺代谢障碍，可因缺氧环境下造成的肺泡性低氧症而发展为PAH，同时在平滑肌细胞内线粒体的氧敏感性也出现异常，从而导致钾离子通道功能的降低。这种大鼠体细胞线粒体的超极化会使得即便含氧量正常，缺氧诱导因子-1α也会被激活，从而使细胞色素C氧化酶、超氧化物歧化酶的水平下降及Kv通道表达和功能受损。通过丙酮酸脱氢酶激酶抑制剂二氯乙酸逆转功能异常的线粒体，可显著逆转Kv通道功能障碍。此外，5-羟色胺通过激活5-羟色胺2A受体，可直接抑制大鼠肺动脉的Kv通道。

2.3 过氧化物酶增殖物激活受体γ

过氧化物酶增殖物激活受体γ(peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ)是核转录因 子PPAR家族三个成员之一，可调控细胞生长，显著抑制PASMC的增殖、炎症介质及细胞外基质的表达[13]。近年来研究证实它在PAH的发病机制中也具有十分重要的作用，体内给予PPARγ激动剂可有效抑制野百合碱或缺氧诱导的大鼠及小鼠PAH的形成[14-15]。新近 Hansmann等[9]研究报道，BMP2 可不依赖于Smad1/5/8的活化，直接促进细胞核内PPARγ的激活以及增加其对靶基因 DNA的结合活性，诱导人类PASMC分泌载脂蛋白E(apoE)，因为apoE可同低密度脂蛋白样蛋白1结合诱导PDGF受体与PDGF复合体经内化途经降解，从而对抗PDGF-BB诱导的细胞增殖，而无论是采用基因敲除小鼠、细胞内基因沉默以及药理学手段抑制这条BMP2-PPARγ-apoE轴均可诱发或加重PAH的形成。

除上述 BMP亚家族外，TGF-β在缺氧诱导的PAH发生中的作用也日益受到重视。例如，Ismail等[16]近来报道，缺氧条件下人PASMC可分泌大量的TGF-β1，随后以自分泌方式可促进细胞内还原型烟酰胺腺嘌吟二核甘酸磷酸氧化酶4(NOX4)及胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3)的表达，而无论是采用TGF-β中和抗体还是基因沉默NOX4或IGFBP-3均可有效抑制缺氧诱导的PASMC增殖。我们近来利用一个诱导性过表达Ⅱ型TGF-β受体显性负相突变体(DnTGF-βRⅡ)的转基因小鼠模型研究发现，在受体水平阻断TGF-β/Smad信号通路可显著抑制慢性缺氧诱导的PAH形成、右室肥厚以及肺小动脉肌化等肺血管重构，降低肺组织内细胞外基质分子的表达[17]。更为重要的是，我们新近观察到，在缺氧诱导的大鼠以及小鼠PAH的肺组织内PPARγ蛋白表达水平均出现显著降低，免疫组化研究进一步发现这种表达下调尤其是在肥厚的肺小动脉中膜的PASMC更为明显。然而在过表达DnTGF-βRⅡ的转基因小鼠，完全阻断TGF-β/Smad2/3信号通路则可显著抑制慢性缺氧诱导的PPARγ表达下调;在培养的大鼠PASMCs，直接给予TGF-β1处理也可显著促进Smad2/3及Ⅰ型组蛋白去乙酰化酶与 PPARγ启动子结合，从而抑制PPARγ mRNA 及蛋白表达[18]。Upton 等[19]新近报道，PAH时过度活化的 TGF-β1/Smad3通路还可抑制BMP4对PASMC的诱导分化，从而进一步加重PAH时BMP通路功能缺陷对PAH的致病效应，这些研究结果提示，长期缺氧诱导的TGF-β/Smad2/3信号通路的高度活化也可能参与了PAH的发生发展。

2.4 血管收缩舒张异常与PAH

新近研究表明，持续的RhoA/Rho通路的活化是维持血管紧张度的关键因素。因此，RhoA/Rho激酶通路的病理活化可促进PAH的发生和发展，即使在血管收缩因子[如缺氧和内皮素-1(endothelin-1，ET-1)]持续存在时，给予RhoA/Rho激酶抑制剂治疗也可引起肺血管的舒张[20]。此外，肺血流增加、缺氧、ET-1、5-羟色胺、血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)是调节肺部血管收缩舒张功能的重要因素。

2.4.1 肺血流增加

PAH是左向右分流型先天性心脏病最常见的并发症。慢性血流增加引起肺循环的早期改变是:非肌化的小动脉肌化，肌化的小动脉中膜肥厚、增生，细胞外基质沉积促使小动脉中膜进一步增厚，引起血管顺应性下降。在疾病晚期，肺动脉发生器质性狭窄或闭塞(丛状病变)，使原来的左向右分流逆转为右向左分流，这被称为艾森门格综合征，代表了PAH的可逆形式。在左向右分流的动物模型中，早期便可观察到血管内皮缺损。内皮损伤后平滑肌将直接暴露在循环中丝裂原和切应力的刺激下，从而促进PASMC增殖。外膜层的改变也在慢性肺血流增加的患者中可见到。肺活检的免疫荧光染色证实，糖蛋白C和纤维连接蛋白(即粘连蛋白)在基质沉积增加。糖蛋白 C与PASMC增殖之间的相关性在PAH动物模型和在先天性心脏病患者身上均已得到证实。在左向右分流的人或动物模型中，弹性蛋白酶活性增高较为显著，从而可参与降解细胞外基质而释放有丝分裂原，如成纤维细胞生长因子2和碱性生长因子，刺激中膜增殖和外膜迁移[21]。

2.4.2 缺氧

急性缺氧引起肺血管收缩，然而慢性缺氧则引起血管重塑。慢性缺氧伴随的重塑在大动脉中膜最明显，大动脉内平滑肌细胞可发生增生和肥大，在小动脉内形成新的血管平滑肌。缺氧可增加切应力、血管张力和压力，它们都能促进血管重塑。在肺动脉结扎模型中，无血流的缺氧可引起血管重塑或中膜肥厚。这一结果表明，缺氧对血流和切应力的作用是它诱导血管重塑的中心环节。已证实，缺氧一方面可刺激ET-1的释放而收缩血管，同时又能引起前列环素和一氧化氮(NO)的产生和释放来逆转血管增生。细胞外基质包括胶原、弹性蛋白、蛋白聚糖类。血管和基质内的细胞能发生动态改变，动脉粥样硬化和高血压血管外基质的分解能刺激血管重塑。特有的蛋白水解酶——基质金属蛋白酶(MMPs)可调节细胞外基质的组成和完整性，其表达受生长因子和细胞因子的调节[22]。通常，MMPs可由结缔组织内的细胞释放，尤其是成纤维细胞和心肌成纤维细胞。MMP-2和MMP-9在血管平滑肌细胞活化和球囊损伤后新生内膜形成中是两个重要的亚型。在体外，MMP-9过表达可增强血管平滑肌细胞的迁移。研究也证实，内皮细胞分泌MMPs在血管发生中也是一个关键步骤。随着内皮细胞的迁移，它们大量分泌MMP-9来降解基底膜，允许细胞迁移，从而促进新生血管形成。值得注意的是，活化的MMPs并不经常存在于静止的成人肺血管。缺氧增加了降解胶原的金属蛋白酶类的活性，引起胶原断裂。胶原断裂允许平滑肌细胞或成纤维细胞从中膜或外膜迁移，引起新生内膜增生。裂开的胶原碎片也能诱导平滑肌细胞和成纤维细胞的增生。慢性缺氧大鼠小的外周肺动脉的提取物溶胶原能力可显著增加，其活性在第4天最为显著。MMPs能抑制大鼠缺氧诱导的PAH，从而进一步支持MMPs在肺血管重塑中的作用。

2.4.3 ET-1

ET-1是内皮合成的缩血管肽。体内有两种ET-1受体:ET-A和ET-B。ET-A主要定位于平滑肌细胞，与ET-1结合后促进血管收缩和增生。ET-B主要定位于内皮细胞，与ET-1结合后促进前列环素和NO的释放。大多数PAH患者体内ET-1水平较高，表明ET-1在PAH的发展中发挥重要作用。ET-1水平升高几乎存在于所有的血管疾病中，包括动脉粥样硬化和血管炎，表明其是血管疾病的一个非特异标志物。

2.4.4 5-羟色胺

5-羟色胺已知是从牛和兔的肺动脉分离出的促平滑肌细胞分裂剂。一些食欲抑制剂可促进5-羟色胺的释放，抑制5-羟色胺再摄取及降解，提高血浆中游离的5-羟色胺浓度，但实际上服用此类药物的人群最终发展为PAH的概率较小[23]。与ET-1相似，大多数PAH患者循环中的5-羟色胺水平升高。长期暴露于缺氧中的大鼠给予5-羟色胺治疗将加重PAH，该作用能被5-羟色胺受体阻滞剂抑制。此外，缺乏5-羟色胺转运蛋白的小鼠长期暴露于缺氧环境中并不容易发展为PAH，从而也支持5-羟色胺在PAH形成中的作用[24]。

2.4.5 AngⅡ

大量的体外研究证实，AngⅡ可诱导肺动脉平滑肌细胞的肥大和增生，在PAH形成中发挥重要作用。支持该结论的还有一个证据是，在缺氧诱导的PAH大鼠模型中，小动脉内皮层血管紧张素转换酶高表达，并且动脉壁内AngⅡ与受体结合也显著增加。与此同时，血管紧张素转换酶抑制剂可以减轻肺血管重塑。

2.5 肺血管重塑与PAH

诱导肺动脉收缩的多种因子，如缺氧、ET-1、5-羟色胺、AngⅡ也刺激血管壁重塑。肺血流的慢性增加(先天性肺疾病)、慢性缺氧(长期生活在高原或原发性肺泡换气不足的患者)、直接的毒素(饮食摄入)、自身免疫性疾病(硬化病)、血栓栓塞性疾病或基因异常(原发性PAH)都能引起肺血管的重塑[25]。动脉壁内的三种细胞(内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞)均参与肺动脉的重塑。内皮细胞排列在血管壁内侧，可直接感受循环中的有丝分裂原、切应力和血流的改变。内皮一旦损伤将引起管腔完整性地丧失，并且将PASMC直接暴露在循环介质和切应力中，引起中膜增生。平滑肌的增生和肥大发生于大多数形式的PAH。平滑肌扩展到非肌化的中动脉和小动脉，引起小血管肌化，这常见于各种形式的PAH。研究证实，尽管平滑肌可迁移入小动脉参与小血管肌化，而发生源于血管壁内的前体细胞(周细胞)也可分化成有收缩性的平滑肌细胞。小血管肌化不仅可减少管腔体积引起血管阻力增加，而且可增加血管张力。成纤维细胞是血管外膜的主要组成部分，有研究表明它们在肺血管重塑中起重要作用[26]。成纤维细胞具有促进肺血管重塑的许多属性。当血流和缺氧刺激时，其可发生增殖、迁移，并且通过分泌MMPs来调节细胞外基质代谢。此外，它还能够分泌细胞因子和生长因子，如TGF-β、上皮生长因子、胰岛素生长因子，参与刺激平滑肌增殖和细胞外基质的旁分泌。

3 PAH的治疗策略

目前PAH的治疗主要包括两个方面:一是使用特异性的PAH介质丝裂原(包括钙)阻断剂，另一个是增加内皮衍生血管舒张因子——NO、前列环素的浓度和持续时间[27]。钙通道阻滞剂如硝苯地平可阻止钙离子从电压门控通道(L型通道)内流，是第一个用来治疗PAH的药物[28]。它们能逆转一些患者的血管收缩，阻止钙离子进入可能对平滑肌有抗细胞分裂的作用。但该药物只对一小部分PAH患者有效。波生坦作为非特异的ETA/ETB阻断剂，已被批准用于治疗PAH。虽然血管紧张素转换酶抑制剂能减弱缺氧诱导的PAH相关的血管重塑，但由于它们对全身血压均起作用，故临床上未用来治疗PAH。NO是一个强效的血管舒张因子，它的作用是通过环鸟苷酸(cGMP)所介导。目前学界正在致力于寻找方法扩展NO和cGMP在PAH的应用。在实验上，腺病毒过表达内皮型一氧化氮合酶可减弱肺血管的重塑，但目前尚不能将其直接应用于临床。而硝普钠和硝酸甘油都是NO的供体，甚至当内皮损伤时都能诱导血管舒张，不幸的是，这两个都能影响系统血压，使得它们不能成为治疗PAH的完美药物。吸入NO有局部作用于肺循环的效力，但NO的半衰期较为短暂，需长期吸入治疗，具有一定的毒副作用，吸入方法操作复杂，需呼吸机参与，并且价格昂贵，使其临床应用受到一定限制[29]。另一个延长NO血管舒张和抗增殖作用的策略是抑制cGMP降解。cGMP是NO与鸟苷酸环化酶结合产生的，它是NO血管舒张和抗增殖作用的中心环节[30]。cGMP能被磷酸二酯酶(PDE)水解，PDE是一个酶家族，大约有20个成员，其功能是使环腺苷酸和cGMP失活。5型磷酸二酯酶(PDE5)是肺内主要的磷酸二酯酶，抑制PDE5可使cGMP含量升高，最终肺血管扩张。PDE5抑制剂西地那非能延长cGMP的半衰期，促进血管舒张。它与增加NO可用性的介质如吸入型NO和硝酸甘油具有协同作用。因此，PDE5抑制剂是目前临床用于PAH治疗的主要药物。前列环素是快速有效的血管舒张因子，有证据证实静脉内注入前列环素可用来治疗肺门脉高压和硬皮病相关的PAH[30]，但静脉注入前列环素昂贵，并且需中心静脉置管注入，有许多技术限制。

除此之外，新的治疗策略集中到靶向肺血管重塑[31]。例如，丝氨酸弹性蛋白酶在PAH动物模型以及先天性肺疾病患者中均存在显著增加，这种活性增加可引起蛋白酶依赖的细胞外基质沉积，如纤维连接蛋白、弹性蛋白、腱糖蛋白，还可促进平滑肌细胞增殖。在野百合碱诱导的PAH动物模型中，口服丝氨酸弹性蛋白酶抑制剂能完全逆转肺血管重塑，且使肺动脉压降至正常。这与PASMC的凋亡和细胞外基质降解有关，尤其是弹性蛋白和腱糖蛋白-C。RhoA/Rho激酶通道抑制剂也具有治疗PAH的潜在价值。小G蛋白RhoA酶的活化介导许多致PAH的细胞反应，包括活化收缩蛋白、细胞增殖、诱导基因表达。动物模型也证实了RhoA/Rho激酶通道在急性和慢性缺氧中的作用。在离体肺，急性Rho激酶抑制剂治疗可减缓急性缺氧诱导的血管收缩，然而Rho激酶抑制剂治疗3周则有效减弱了慢性缺氧诱导的右心室肥厚和肺小动脉肌化。近来研究提示，他汀类药物可发挥不依赖胆固醇代谢的抗PASMC增殖效应，他汀类药物可抑制异丙烯化，从而抑制活化的RhoA易位到质膜，从而阻断PASMC的增殖，而且还能诱导其凋亡，但其对PAH的治疗还需积累更多的循证医学证据[32]。

4 结语

综上所述，PAH作为一种临床上目前尚无法根治的疾病，其病理过程和发病机制十分复杂，虽然近年来学界对此认识已取得了长足进步，并在临床治疗方面进行了积极的探索，但目前的治疗策略尚未能从根本上完全解决所有问题，进一步深入研究其发病的分子及细胞机制，可望为研发新的治疗策略提供重要的参考信息。

[1]Barst R，Gibbs JS，Ghofrani HA，et al.Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(1):S78-84.

[2]Humbert M，Sitbon O，Chaouat A，et al.Pulmonary arterial hypertension in France:results from a national registry[J].Am J Respir Crit Care Med，2006，173(9):1023-1030.

[3]Lane KB，Machado RD，Pauciulo MW，et al.Heterozygous germline mutations in BMPR2，encoding a TGF-beta receptor，cause familial primary pulmonary hypertension[J].Nat Genet，2000，26(1):81-84.

[4]Grijelmo C，Rodrigue C，Svrcek M，et al.Proinvasive activity of BMP-7 through SMAD4/src-independent and ERK/Rac/JNK-dependent signaling pathways in colon cancer cells[J].Cell Signal，2007，19(8):1722-1732.

[5]Humbert M，Deng Z，Simonneau G，et al.BMPR2 germline mutations in pulmonary hypertension associated with fenfluramine derivatives[J].Eur Respir J，2002，20(3):518-523.

[6]Du L，Sullivan CC，Chu D，et al.Signaling molecules in nonfamilial pulmonary hypertension[J].N Engl J Med，2003，348(6):500-509.

[7]Zhang S，Fantozzi I，Tigno DD，et al.Bone morphogenetic proteins induce apoptosis in human pulmonary vascular smooth muscle cells[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2003，285(3):L740-L754.

[8]Teichert-Kuliszewska K，Kutryk MJ，Kuliszewski MA，et al.Bone morphogenetic protein receptor-2 signaling promotes pulmonary arterial endothelial cell survival:implications for loss-of-function mutations in the pathogenesis of pulmonary hypertension[J].Circ Res，2006，98(2):209-217.

[9]Hansmann G，de Jesus PV，Alastalo TP，et al.An antiproliferative BMP-2/PPARgamma/apoE axis in human and murine SMCs and its role in pulmonary hypertension[J].J Clin Invest，2008，118(5):1846-1857.

[10]Jeffery TK，Upton PD，Trembath RC，et al.BMP4 inhibits proliferation and promotes myocyte differentiation of lung fibroblasts via Smad1 and JNK pathways[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2005，288(2):L370-L378.

[11]Fantozzi I，Platoshyn O，Wong AH，et al.Bone morphogenetic protein-2 upregulates expression and function of voltage-gated K+channels in human pulmonary artery smooth muscle cells[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2006，291(5):L993-L1004.

[12]Bonnet S，Michelakis ED，Porter CJ，et al.An abnormal mitochondrial-hypoxia inducible factor-1alpha-Kv channel pathway disrupts oxygen sensing and triggers pulmonary arterial hypertension in fawn hooded rats:similarities to human pulmonary arterial hypertension[J].Circulation，2006，113(22):2630-2641.

[13]Ahmadian M，Suh JM，Hah N，et al.PPARγ signaling and metabolism:the good，the bad and the future[J].Nat Med，2013，19(5):557-566.

[14]Liu Y，Tian XY，Mao G，et al.Peroxisome proliferator-activated receptor-γ ameliorates pulmonary arterial hypertension by inhibiting 5-hydroxytryptamine 2B receptor[J].Hypertension，2012，60(6):1471-1478.

[15]Sun Y，Zheng B，Zhang X，et al.PPARγ agonist stabilizes KLF4 protein via activating Akt signaling and reducing KLF4 ubiquitination[J].Biochem Biophys Res Commun，2014，443:382-388.

[16]Ismail S，Sturrock A，Wu P，et al.NOX4 mediates hypoxia-induced proliferation of human pulmonary artery smooth muscle cells:the role of autocrine production of transforming growth factor-{beta}1 and insulin-like growth factor binding protein-3[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2009，296(3):L489-499.

[17]Chen YF，Feng JA，Li P，et al.Dominant negative mutation of the TGF-β receptor blocks hypoxia-induced pulmonary vascular remodeling[J].J Appl Physiol，2006，100(2):564-571.

[18]Gong K，Xing D，Li P，et al.Hypoxia induces downregulation of PPAR-γ in isolated pulmonary arterial smooth muscle cells and in rat lung via transforming growth factor-β signaling[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2011，301(6):L899-907.

[19]Upton PD，Davies RJ，Tajsic T，et al.Transforming growth factor-β(1)represses bone morphogenetic protein-mediated Smad signaling in pulmonary artery smooth muscle cells via Smad3[J].Am J Respir Cell Mol Biol，2013，49(6):1135-1145.

[20]Schermuly RT，Ghofrani HA，Wilkins MR，et al.Mechanisms of disease:pulmonary arterial hypertension[J].Nat Rev Cardiol，2011，8(8):443-455.

[21]George J，Sun J，D’Armiento J.Transgenic expression for human matrix metalloproteinase-1 attenuates pulmonary hypertension in mice[J].Clin Sci(Lond)，2012，122(2):83-92 .

[22]Thomas M，Ciuclan L，Hussey MJ，et al.Targeting the serotonin pathway for the treatment of pulmonary arterial hypertension[J].Pharmacol Ther，2013，138(3):409-417.

[23]Montani D，Seferian A，Savale L，et al.Drug-induced pulmonary arterial hypertension:a recent outbreak[J].Eur Respir Rev，2013，22(129):244-250.

[24]Olufsen MS，Hill NA，Vaughan GD，et al.Rarefaction and blood pressure in systemic and pulmonary arteries[J].J Fluid Mech，2012，705:280-305.

[25]Chen D，Fang F，Yang Y，et al.Brahma-related gene1(Brg1)epigenetically regulates CAM activation during hypoxic pulmonary hypertension[J].Cardiovasc Res，2013，100(3):363-373.

[26]Mushaben EM，Hershey GK，Pauciulo MW，et al.Chronic allergic inflammation causes vascular remodeling and pulmonary hypertension in BMPR2 hypomorph and wild-type mice[J].PLoS One，2012，7(3):e32468.

[27]Banner KH，Igney F，Poll C.TRP channels:emerging targets for respiratory disease[J].Pharmacol Ther，2011，130(3):371-384.

[28]Diaz EA，Chung Y，Papapostolou V，et al.Effects of fresh and aged vehicular exhaust emissions on breathing pattern and cellular responses—pilot single vehicle study[J].Inhal Toxicol，2012，24(5):288-295.

[29]Denis PA.Alzheimer’s disease:a gas model.The NADPH oxidase-Nitric Oxide system as an antibubble biomachinery[J].Med Hypotheses，2013，81(6):976-987.

[30]Agarwal R，Gomberg-Maitland M.Current therapeutics and practical management strategies for pulmonary arterial hypertension[J].Am Heart J，2011，162(2):201-213.

[31]Sakao S，Tatsumi K.Vascular remodeling in pulmonary arterial hypertension:multiple cancer-like pathways and possible treatment modalities[J].Int J Cardiol，2011，147(1):4-12.

[32]Morrell NW，Adnot S，Archer SL，et al.Cellular and molecular basis of pulmonary arterial hypertension[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(1 Suppl):S20-S31.