糖尿病性下肢血管病变腔内治疗的策略与技术

顾洪斌 王志鸿 贾荣娟 综述

(1.解放军第306医院血管外科，北京 100101;2.空军装备研究院门诊部，北京 100096)

随着人口老龄化与人民生活水平的提高与生活方式的改变，糖尿病与动脉硬化闭塞性疾病的发病率均在逐年增加。糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症作为糖尿病的主要并发症之一，既是糖尿病足溃疡的主要病因，也是直接关系到患者肢体能否保存的关键性因素[1]。对下肢缺血患者进行成功的血管重建可以改善其生存与生活质量，这一观念已被广泛接受[2]。血管腔内介入治疗正越来越成为重症肢体缺血首选的治疗方法[3]，其微创、可同时治疗多水平病变以及可重复的特征使其成为一般状况差、年龄大、合并多种并发症的糖尿病患者首选的治疗手段[4]。

1 糖尿病下肢血管病变腔内治疗的策略

对于糖尿病合并重症肢体缺血，患者出现静息痛甚至足部溃疡、坏疽，为保全肢体而施行的血管腔内治疗，其适应证非常强烈。随着腔内治疗技术的进步和器材的改进，以及周围血管疾病药物治疗的进展，腹股沟下动脉腔内治疗的疗效也在不断提高[5]。尽管长期以来研究报告中关于腹股沟下动脉腔内治疗的即时成功率、后续成功率以及影响术后持久效果的数据方面差异很大，Johnston等[6]在20年前观察到的影响预后的决定性因素在今天仍然适用，主要是:手术适应证(跛行＞救肢)、病变严重程度(狭窄＞闭塞)、良好的流出道血管、病变数量较少以及糖尿病控制状况。正是由于糖尿病的存在以及糖尿病下肢血管病变更多累及膝下流出道等原因，糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症腔内介入治疗的长期通畅率还远远不能令人满意。幸运的是，国内外大量研究报告表明，对于威胁肢体生存的严重缺血，血管重建的保肢率要远远大于通畅率[7]。这也是糖尿病下肢血管病变导致重症肢体缺血时，及时施行腔内介入治疗的意义所在。

对于间歇性跛行或无症状的糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症，施行血管腔内介入治疗的适应证则要复杂得多。制定腔内介入治疗的医疗决策时，一方面需要面对总体上不能令人满意的长期通畅率、医疗花费以及风险/获益，另一方面还要考虑为救肢而施行的腔内治疗通畅率要远远低于跛行时的腔内治疗。综合衡量患者的病变部位、解剖形态和患者承受力，是找到这类患者腔内介入治疗适应证的关键。总的来说，病变越在近端、病变长度越短、患者预期寿命越长，越应该积极地干预;而在目前的医疗条件下，为无症状的单纯膝下动脉病变施行腔内介入治疗则似乎获益有限。

常用的TASC(TransAtlantic InterSociety Consensus)分级系统将股腘动脉疾病按复杂程度和病变长度进行分级，以规范报告标准和预测预后。然而，其在股腘动脉腔内治疗的预测价值并不如SCVIR(Society of Cardiovascular Interventional Radiology)和STAR(Transluminal Angioplasty and Revascularization Registry)所证明的数据可靠或一致[8]。大量研究通过比较长段与短段闭塞在接受腔内治疗后的结果发现，其远期通畅率并无显著差异[9]。另外，TASC分级系统本身具有两个缺陷:一是仅仅依靠单纯的血管病变的形态学进行分类，而未评估患者全身的状况;二是对主髂动脉、股腘动脉进行了详细分类，而对糖尿病下肢血管病变通常累及的流出道血管——膝下血管未能作出良好的评估分析。因此，仅仅通过目前的TASC分级系统对糖尿病下肢血管病变进行分类来判断病人是否适合腔内治疗似乎并不十分恰当。

此外，糖尿病下肢血管病变腔内治疗后再狭窄或病变复发仍然是介入治疗的良好适应证[8]。糖尿病下肢动脉硬化闭塞症合并血栓时，通过导管接触溶栓并腔内介入治疗，亦可取得良好的治疗效果[10]。

2 糖尿病下肢血管病变腔内治疗的技术

糖尿病下肢血管病变具有弥漫、多平面、长节段、多闭塞性病变以及更多累及膝下动脉的特点[11]。腔内治疗具有微创、可以同时治疗多水平血管病变以及可重复的特点，因此更适用于糖尿病性下肢缺血患者。糖尿病下肢血管病变腔内治疗的目标就是要重建直达足部的搏动性血流。为达到这一目标，必须注重以下技术。

2.1 提高慢性完全闭塞病变的治疗成功率[4]

近年来，远端穿刺技术、远近端双入路技术、重返真腔技术、高推送力球囊等的使用，使糖尿病下肢血管病变的腔内治疗成功率大大提高;而接吻球囊(kissing balloon)与双导丝(buddy wire)技术在分叉部位病变中的运用使血管闭塞的发生率大大降低。进行糖尿病下肢血管病变腔内治疗时，要特别注重熟练掌握这些技术并综合运用。

2.2 注重介入治疗入路的选择[4]

对侧翻山入路(cross-over)是下肢动脉介入治疗时常用的入路;当合并髂动脉起始部完全闭塞病变时，还常常使用左侧肱动脉入路。然而使用翻山入路进行对侧膝下动脉介入治疗时，由于距离长、推进方向相反，当遇到钙化严重的病变时成功率很低，所以要更多地使用同侧股动脉顺行入路，必要时还可以分期治疗。笔者在腔内治疗糖尿病下肢血管病变时，同侧股动脉顺行入路的使用率达70%以上。

2.3 关于血管内支架的使用

在股腘动脉段，以往认为单纯球囊扩张与合并使用支架的长期通畅率并无显著差异，所以对于是否同时需要使用血管内支架存有争议。但近期一项前瞻性研究表明，一期支架置入的远期效果明显优于单纯球囊扩张[12]。因此，对于球囊扩张后内膜不光滑、夹层形成、严重狭窄或闭塞病变，以及介入治疗后复发病变[8]，都应考虑同时使用血管内支架植入。在膝下动脉段，单纯球囊扩张治疗效果良好，因此可作为首选治疗方法[13]。未来带药支架与涂层球囊的使用也许会进一步提高腔内治疗的长期通畅率。

2.4 重视膝下与踝下动脉病变的处理

近年来提出的足部血流区域(angiosome)[12]的概念，进一步要求我们在腔内治疗糖尿病下肢血管病变时，必须利用足部血管的分布特点，按照供血区域，有针对性地进行血管重建。文献报道[14]，直接进行血运重建的肢体挽救率可达91%，而间接进行了血运重建的肢体挽救率为62%，这一结果揭示了足部血管的供血区域在肢体挽救中扮演着重要角色。在直接再通血流区域目标血管不能成功时，通过足底动脉弓(pedal-planter loop)或前交通动脉(anterior communicating artery)的再血管化来改善血流区域的血供，也可以收到良好的效果。此外，良好的流出道血管、良好的血流速度[15]也是糖尿病下肢血管病变腔内治疗成功的关键。

总之，对于糖尿病下肢血管病变合并重症肢体缺血，腔内介入治疗是首选的治疗手段。腔内介入治疗过程中，应该尤其注重膝下和踝下血流区域目标血管的处理。在慢性完全闭塞病变的开通技术与提高腔内介入治疗的远期通畅率方面，仍需我们不断地探索与努力。

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