公立医院开展商业医疗保险直接理赔相关问题探讨

何 帆，申 思，方沅湘，周 君，王晓波

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院门诊部，北京100730

近年来，社会经济水平的发展刺激了商业医疗保险的增长。商业医疗保险直接理赔服务既方便了患者就诊，又为公立医院带来了可持续发展的经济效益。但在各种因素影响下，目前商业医疗保险在公立医院直接理赔的规模很小。本文对公立医院在开展商业医疗保险直接理赔业务中的相关问题进行探讨。

国内商业医疗保险的发展

商业医疗保险由单位和个人自愿参加，依一定数额缴纳保险金，遇到疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用［1］。作为医疗保障体系的重要组成部分，商业医疗保险的发展在政策上得到了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的支持。商业医疗保险的优势是可以更好地满足企业和个人基本医疗保障之外的需求。社会经济水平和人民群众对健康重视程度的提高都刺激了商业医疗保险的快速发展［2］。在上海，商业医疗保险2011年同比增长达到了50.04%［3］。近年来，诸多国际著名商业保险公司也纷纷和中国本地的保险公司合作开展相关的商业医疗保险业务。商业医疗保险在一定程度上支持了公立医院国际医疗和特需医疗的发展。

商业医疗保险在公立医院直接理赔的现状

商业医疗保险直接理赔是指被保险人的医疗费用，按保险合同条款扣除理赔金额，剩余部分由被保险人自费，保险理赔部分则由医院和保险公司直接结算。目前，在公立医院能够实现直接结算的主要是城镇基本医疗保险，例如北京居民持社会保障卡能够在医院缴费窗口进行实时结算。商业医疗保险目前在公立医院很难实现真正严格意义上的直接理赔，通常的操作方法是患者的全部诊疗费用由医院向保险公司记账，保险公司后续按照保险合同条款与患者结算。公立医院中能与商业保险公司合作为患者提供这种服务的部门一般也仅仅局限于国际医疗部或特需医疗部。

造成这种现状有三种主要原因。首先，商业医疗保险主要是基本医疗保障之外的补充医疗保障形式，购买商业保险的患者或团体往往要求更优质的医疗服务，即特需医疗服务。我国公立医院在政策框架下，以国际医疗服务和特需医疗服务来满足涉外医疗和优质医疗服务需求［3］。因此商业医疗保险的应用主要集中在公立医院中的国际医疗部或特需医疗部。其次，我国的相关政策对公立医院特需医疗的规模也有严格的控制，这导致高端医疗资源供给不足，制约商业医疗保险的发展，这种现象在发达城市尤为明显。供需矛盾使得医院在和商业医疗保险公司的谈判中处于卖方市场，在相关经济活动中占据绝对优势。因此保险公司在和公立医院的合作中往往承担更多工作以换取更多机会。最后，公立医院和商业保险公司信息系统缺乏对接，财务系统灵活性较低，较难完全按照保险合同条款进行直接理赔结算。

但毋庸置疑，商业医疗保险确实可给公立医院带来诸多好处。第一，给公立医院带来可持续发展的经济效益。相关文献显示，2010年，某大型三甲公立医院国际医疗全年保险直付收入约781万，占整体收入的8.43%［4］。第二，增加医院对高端客户市场的吸引力，提高医院的知名度。第三，商业医疗保险的高保障性更有利于医院从患者本身的医疗需求出发进行相关的诊疗，从而提高医疗质量和患者满意度［4］。因此，商业医疗保险在公立医院应有广阔的发展前景，但公立医院开展商业医疗保险直接理赔业务在谈判签约、对接服务和拒付风险管理等关键程序及问题上需要给予充分注意。

公立医院开展商业医疗保险直接理赔的关键程序及相关问题

公立医院和商业保险公司合作谈判需注意的问题

公立医院和商业保险公司合作开展直接理赔需要进行详实的谈判。信息不对称在医疗服务提供方和购买方之间普遍存在，因此双方需要通过协商方式达成一系列承诺。规范化的谈判过程可以形成对双方较好的约束机制，有利于合作的健康发展。公立医院和商业保险公司的谈判可以按照医疗保险的谈判机制进行，主要包括:谈判主体、谈判程序、谈判规则和谈判内容［5］。公立医院在谈判中应注意以下两点:(1)谈判主体的资格审查。我国的保险管理部门对从事商业医疗保险业务的公司有相关规定，例如外方独资公司不能取得营业执照。公立医院需要对保险公司的资质和营业执照等文件进行审查。缺少相关核查，可能会使医院和保险公司的合作处于非法状态，有损医院的声誉和利益。(2)具体内容的落实。双方必须详细讨论并确定医疗服务的范围、标准、价格、结算和支付方式、纠纷处理机制问题;也应对直接理赔的操作流程进行明确约定，包括被保险人身份确认、就医流程、紧急情况联系方式等。双方对上述内容清晰的约定是对双方权益的共同保证，也有利于公立医院在实际操作中有据可依。

公立医院优质医疗资源的稀缺性和相对私立高端医院更低廉的价格使得公立医院在合作谈判处于有绝对优势。因此，虽然公立医院在运营机制上和市场化的商业医疗保险不能密切对接，但仍能要求商业保险公司积极配合医院。一方面，这样确实有利于公立医院在不作大量创新的情况下达成和商业医疗保险公司的合作。但在另一方面，公立医院也可能因此失去一部分商业医疗保险的合作机遇。公立医院如果能很好地权衡和商业保险公司合作中的创新风险和收益，就能取得更好的合作成果。

公立医院和商业保险公司签订英文合同需注意的问题

公立医院和商业保险公司之间谈判成果需要以合同或协议的形式确定下来。目前市场上从事商业医疗保险的公司很多是中外合资公司，有时对方会要求签订中英文合同。公立医院在签订英文版合同的时候，也有一些问题需要注意。一是确保英文版合同语言准确、严谨和规范。文献表明很多涉外的经济纠纷是由于合同文字原因所引起的，规定不明确、措词不当和词义含糊都会导致后续的合同纠纷［6］。合同的起草者或者翻译者需要深刻理解合同英语的特征，也需要有相关的法律方面的专业知识。对于标的额比较大的英文合同，公立医院可以进行公证。双方也可以在合同中明确写出合同的最终解释以中文合同为准。二是约定管辖地。我国法律规定，涉外合同或者涉外财产权益纠纷的当事人可以用书面协议选择与争议有实际联系地点的法院管辖。出于便利、熟悉程度和诉讼成本等因素考虑，公立医院应选择在我国进行诉讼［7］。

公立医院和商业保险公司之间的具体对接问题及对策

公立医院通常和多家商业保险公司或保险代理公司签订合作合同。公立医院在开展商业保险直接理赔的过程中，由于各保险公司有不同的保险理赔材料需求和具体规定，经常发生保单填写错误或者提供超过保险规定的医疗服务等问题。如果医院未能按照签订的合同执行，将会导致医疗费用无法收回等问题。应对这类问题的一般方法有:(1)加强培训，使工作人员能够按照合同约定的方式开展工作;(2)在谈判中约定标准操作要求，减少需要医院特殊配合的环节，以利于实际操作，降低出错概率;(3)医院可以利用信息系统对商业医疗保险信息进行管理，日常工作中执行相应操作时给出关键的提示，公立医院和商业保险公司之间也可通过信息系统的对接进一步推进保险直接理赔;(4)医院应设商业医疗保险工作24 h值班人员，同时也应要求商业保险公司提供24 h咨询电话，以便在急诊就诊等紧急情况下帮助工作人员正确处理商业保险事宜。

公立医院和商业保险公司合作的医疗费用拒付问题及对策

开展商业医疗保险直接理赔，公立医院需要承担较大的财务风险。保险直接理赔实质上是患者先接受医疗服务，保险公司再根据患者的理赔资料，包括身份确认文件、保险理赔单等，后续支付相关医疗费用。合作合同往往要求医院承担一系列有关义务，例如协助完成身份确认、保险确认，提供符合医疗常规的诊疗，协助完成保险理赔单的填写，后续可能还需协助提供病情资料等。如果商业保险公司认为医院在这些义务的履行过程中有瑕疵，可能会拒付相关医疗费用。公立医院应对医疗费用拒付风险采取切实有效的管理措施，如可以探索建立商业医疗保险工作小组和绩效考核方案，促进商业医疗保险相关工作的顺利开展。相对于自费支付和地区统一性的基本医疗保险，商业医疗保险处理更加复杂，需要医院各环节的人员高度负责、密切配合。医院建立绩效考核方案，可充分调动工作人员积极性，有助于降低拒付风险。

公立医院和商业保险机构建立合理的沟通机制也可以降低费用拒付比例。目前，公立医院和商业保险公司在医疗服务过程中的沟通机制不够完善，医院的工作人员也缺乏主动和商业保险公司沟通的意愿。这会导致在诊疗结束后，保险公司在审核相关资料后，认为有不合理医疗行为发生时，双方不能及时协商一致。这种情况导致的医疗费用拒付一旦发生，就会严重伤害双方的合作意愿。在卖方市场中，部分保险公司为了维护合作大局，会自行承担相关的风险。随着国家医疗改革的推进，公立医院有可能失去卖方市场的地位，由于沟通机制不完善导致的费用拒付的风险增大。因此，公立医院和商业保险公司之间应互相协商，探索建立合理的沟通机制。

未签署合同的商业保险公司的费用担保函涉及的法律风险

公立医院在日常工作中也会收到未签约的商业保险公司发来的费用担保函，这种担保函通常以传真或者电子邮件的形式送达。此类担保函涉及的法律问题主要依据是《中华人民共和国担保法》和最高人民法院相关的司法解释。公立医院按照担保函的约定为该商业保险公司的客户提供相应医疗服务时需要注意以下法律问题:(1)如发生相关纠纷，人民法院在受理时，通常需要提供法律文书的原件。因此公立医院通过传真和电子邮件接收的未签约的商业保险公司担保函法律效力不充分，应尽量拿到担保函原件;(2)为患者担保的商业保险公司和患者本人承担医疗费用连带责任;(3)如果为患者担保的商业保险公司是在国外注册的公司，在国内没有财产，发生纠纷后，存在诉讼难和执行难问题。因此，公立医院和商业保险公司之间的合作应尽量以正式的合同明确。公立医院也可尝试与已签约的保险代理公司联系，如果该公司能够代理该保险公司的产品，将在很大程度上降低风险。在实际工作中，医院也会面对一些仅持有某种商业医疗保险而未携带必要医疗费用的急诊患者，但该患者的保险公司并未与医院签订合作协议，医院在必须给予人道主义医疗援助时，尽量取得上述担保函也是一种选择。

公立医院从事商业医疗保险的人才队伍建设

公立医院如开展商业医疗保险直接理赔业务，应该建设一支与之要求相匹配的人才队伍。这项业务涉及医院各层级的工作人员，公立医院需要在商业谈判、法律知识、保险知识、外语交流等方面对工作人员进行培训。专业化的商业医疗保险方面的人才可以从谈判签约、对接服务和拒付风险管理等方面促进医院相关工作，也能使医院在商业医疗保险市场不断发展和规范化的进程中不断受益。虽然商业医疗保险和基本医疗保险有很多不同之处，但其保险方面的基本原理是一致的，因此医院也可以考虑将商业医疗保险管理工作纳入基本医疗保险管理部门。

结语

公立医院和保险公司在商业医疗保险直接理赔合作中已经开始了很多有开创性的工作。公立医院如果能够对相关的工作进行有效管理，将进一步促进医院和商业医疗保险的合作发展，更好地满足人民群众对优质医疗资源的需求。

［1］孙瑞玲．运用电子病历减少商业医疗保险赔付纠纷的探讨［J］．中外企业家，2011，(16):155-156．

［2］陆铭，冷明祥．我国商业医疗保险发展探析 ［J］．南京医科大学学报，2012，12:47-51．

［3］梁鸿，张宜民，李天栋，等．未来上海市商业健康保险发展模式与政策需求［J］．中华医院管理杂志，2012，28:710-713．

［4］周晓宁，王佩．我院特需医疗与商业保险公司合作的优势和前景 ［J］．中日友好医院学报，2011，25:310-315．

［5］ 王琬．试论医疗保险谈判机制的建立 ［J］．中国卫生事业管理，2010，27:380-382．

［6］张礼贵．涉外合同英语的词汇特征及其翻译［J］．考试周刊，2007，(27):65-66．

［7］ 胡卉．我国有关涉外合同案件管辖权立法之探析 ［J］．企业家天地:理论版，2007，(9):49-50．