血流储备分数评价心肌缺血与左心室舒张功能关系的研究*

谢伟，邱洪，刘俊明，杨伟宪，李科，任凤波，邹琦，赵亮，李娜

血流储备分数评价心肌缺血与左心室舒张功能关系的研究*

谢伟，邱洪△，刘俊明，杨伟宪，李科，任凤波，邹琦，赵亮，李娜

目的：探讨应用血流储备分数（FFR） 评价心肌缺血对左心室舒张功能的影响。

冠心病；左心室舒张功能；冠状动脉造影；血流储备分数

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:884.)

冠心病因冠状动脉（冠脉）明显狭窄造成相应心肌供血供氧异常，进而出现临床一系列相关症状。左心室舒张及收缩功能异常与冠状动脉供血的程度及范围密切相关。Ryberg等[1]认为左心室舒张功能与冠脉狭窄程度密切相关，且国内外较多研究认为冠脉狭窄病变血管支数或狭窄程度积分对左心室舒张功能有影响。既往多方面研究主要从形态学判断冠脉狭窄提示长期的狭窄病变会对相应区域的心功能造成一定影响。事实上对冠脉狭窄进行功能学评价能更客观的认识狭窄冠脉是否对心肌血供造成的影响。心肌血流储备分数（FFR）做为导管室里的“运动实验”通过对狭窄血管进行客观评价来反映冠脉心肌缺血程度。本文将冠脉造影结合FFR评价冠脉缺血与左心室舒张功能的关系进行探讨。

1 资料与方法

一般资料：2012-07至2013-03在新疆生产建设兵团医院心内科住院的因胸疼拟诊冠心病或确诊冠心病的患者通过冠脉造影显示左冠状动脉支配心肌区域的冠心病患者57例，即冠脉主支血管单处狭窄临界病变（定义狭窄范围50%～70%； 直径＜2.5 mm为无效血管）。所入选的患者排除FFR测量禁忌，签署知情同意书，所有患者均完成FFR测量。

根据FFR值分为实验组（FFR＜0.80，27例），男性18例，女性9例；对照组（FFR≥0.80，30例），男性19例，女性11例。排除标准：急性心肌梗死，慢性冠脉闭塞性病变、原发性心肌病、严重心脏瓣膜病、严重扭曲或钙化病变、严重左主干病变，闭塞病变，严重心功能不全，严重左心室肥厚、哮喘、既往有血运重建病史、对药物洗脱支架有禁忌证、高血压或糖尿病未行良好控制的患者。

超声心动图检查方法：术前2天完成超声心动图检查。心脏彩色多普勒采用GE公司Vivid7型号彩超显像仪，配置探头频率为1.7～3.4MHz的M3S探头及相关分析软件。受试者左侧卧位，取胸骨旁左心室长轴切面和M型超声测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心房内径（LAD）;取心尖四腔切面，计算左心室射血分数（LVEF）,计算舒张早期二尖瓣血流频谱E峰与二尖瓣环e`峰的比值（E/e`），以E/e`作为衡量左心室充盈压的指标，各项测值均连续采集三个心动周期取平均值。

心肌血流储备分数检查：所有病变血管均应用电学压力导丝进行FFR测定。应用指引导管送入冠脉开口处，顺导管推送压力导丝到达指引导管开口进行标准化，确保压力导丝到达病变尽可能远端的主支血管，开始应用腺苷血管最大扩张之前，应连接动脉鞘管先行硝酸甘油静推，扩张血管并预防冠脉痉挛，结合国内外及我院前期研究发现腺苷外周静脉给药能平稳达到最大充血状态且对冠脉介入治疗前后疗效判定有较大意义[2]，本研究应用输液泵通过18G针头从肘正中静脉给药。

实验质量控制：为确保实验数据收集处理完整有效，科学准确，对所有进入实验的研究人员进行统一培训，确定实验流程、病变处理方法、明确研究的目的、意义及注意事项。

统计学处理：应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差计量资料间比较采用t检验或F检验,计数资料间比较应用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1实验组与对照组的基线资料比较

实验组与对照组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、随机血糖等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。表1

2.2实验组与对照组的心脏结构及心功能比较

实验组与对照组比较LVEDD、LAD、E/e`较大，LVEF较小，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表2

表1 实验组与对照组的基线资料比较

表1 实验组与对照组的基线资料比较

项目 对照组 实验组 t/χ2 P值男性/女性 (例/例) 19/11 18/9 0.317 0.792年龄 (岁) 63.07±8.67 61.89±8.12 -0.768 0.446高血压病史[例 (%)) 18 (60) 16 (59.3) 0.003 0.955糖尿病病史[例 (%)) 8 (26.6) 7 (25.9) 0.004 0.949吸烟史[例 (%)) 10/30 (33.3) 10 (37.0) 0.086 0.770总胆固醇 (mmol/L) 4.2433±1.0382 3.9244±1.0612 -1.146 0.257低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2.5827±0.6758 2.4633±0.5980 -0.703 0.485高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 1.1457±0.2711 1.1159±0.2838 -0.405 0.687甘油三酯 (mmol/L) 1.8297±1.1462 2.1456±1.2975 0.976 0.333随机血糖 (mmol/l) 6.2969±1.6268 7.0304±1.9460 1.534 0.131

表2 实验组与对照组患者的超声心动图指标比较

表2 实验组与对照组患者的超声心动图指标比较

指标 对照组 实验组 t/χ2 P值左心室舒张末期内径 (mm) 44.67±2.202 48.89±6.339 3.429 0.001左心房内径 (mm) 36.43±1.612 38.11±2.242 3.268 0.002左心室射血分数 (%) 66.40±3.276 59.70±2.839 -6.978 0.000 E/e`值 9.18±1.334 10.86±1.355 4.713 0.000

3 讨论

随着冠心病基础和临床研究的不断深入，冠心病的诊疗技术也日趋完善。冠脉造影是应用数字减影技术通过对比剂充填血管管腔前后形态的改变来间接反映血管粥样硬化病变程度，提供给术者的是一种形态学的评价，不能满足临床对狭窄性病变生理功能的评价[3]。FFR做为冠脉功能学的一种评价方法，应用血管扩张药物在狭窄血管处诱发最大血管充血反应，通过对比狭窄病变最大充血状态下血流量与正常状态下最大血流量得出FFR值，评价狭窄血管所供区域是否存在心肌缺血。许多研究表明冠心病患者预后不是取决于狭窄程度而是取决于是否存在心肌缺血，介入干预没有功能意义的狭窄病变不能使患者获益。与无创心肌缺血负荷试验相比研究发现，当FFR＜0.75判断狭窄引起心肌缺血的特异性为100%， FFR＞0.80对排除冠脉狭窄诱导相应区域内心肌组织缺血的敏感性可高达90%以上，FFR能够帮助我们及时识别缺血病变进行治疗和避免对非缺血病变进行过度治疗意义重大。由于心肌供血供氧失衡及室壁运动异常，造成心肌细胞钙离子异常转运和舒张协调差而影响心脏顺应性，进而造成心脏舒张及收缩功能障碍。既往多项研究证明，在冠心病患者的早期，舒张功能先于收缩功能出现异常[4,5]。长期的心肌缺血缺氧将造成心肌代偿性肥大，表现为心房、心室容积增大，左心室射血分数下降等，随病情进展最终出现心功能的失代偿。作为心血管病的最终战场，心功能衰竭因其对患者和社会的严重影响日益受到大家关注，及早识别冠心病缺血病变，减少心力衰竭对人民健康造成损害。

通常超声心动图通过测定二尖瓣舒张早期血流频谱来判断左心室舒张功能，其数值是由左心室舒张、左心室室压变化及左心房收缩所决定[6,7]。由于左心室在舒张早期左心室主动快速充盈障碍，左心房内血流快速向心室内充盈时的血流速度E峰下降速率减慢，因心肌缺血造成的室壁运动异常，左心室舒张早期充盈减低，为维持正常的排血量，通过增加心率及充盈压两种方式进行代偿。E/e`是二尖瓣瓣口血流流速曲线中舒张早期左心室充盈速度与组二尖瓣环舒张早期血流速度的比值，常用于测量左房压或左室充盈压,是评价左心室舒张功能的重要定量指标之一。2007 年欧洲心脏病学会（ESC）将其定为舒张型心力衰竭首选超声筛查参数，并确定了切点值。ESC将E/e`作为左心室舒张性心力衰竭诊断流程的一项重要的无创检测指标，提出E/e`值＞15结合临床症状即可诊断左心室舒张性心功能衰竭，E/e`值为8～15之间的患者尚需结合其他参数进行判断，E/e`值＜8可排除舒张性心力衰竭。Kasner等[8]对43例舒张性左心室功能不全患者由容积-压力曲线作标准诊断的舒张功能不全，它们的多普勒超声心动图指标与正常人对照得出: 在所有参数中，左心室充盈指标E/e`是诊断的最佳指标，检出率达93%。该参数与舒张参数显示出良好的相关性，是一种简单诊断舒张功能的方法。

既往国内多项研究研究表明，冠心病患者早期心脏舒张功能的异常，多于冠状动脉狭窄造成心肌缺血缺氧有关，且随狭窄范围的扩大和狭窄程度的加重而逐渐增大[9，10]。Bogsert等[11]研究认为过早的干预造成舒张功能障碍的狭窄血管挽救缺血性心肌病的冬眠心肌意义重大。兰军等[12]研究发现，冠脉介入及时改善相应心肌缺血范围后3个月随访观察心功能、左心室大小及左心室射血分数变化，均有显著改善，优于常规药物治疗。而针对急性心肌梗死心功能的研究中，李科等[13]发现，急性心肌梗死早期心脏即发生心室重构，及时血运重建对心功能恢复及左心室舒张功能的改善效果显著。张学洪等[14]研究发现，冠心病患者室壁运动幅度减弱与平均充盈率下降呈正相关。这些研究充分说明无论缺血长短均可对心肌造成损害，影响心室、心房重塑的过程，及时有效血运重建才是解决问题的基本办法。

Williams 和Kim 等[15，16]应用超声心动图的不同方法相继证实冠心病患者存在局限性舒张功能异常，舒张功能减低可作为心肌缺血的敏感指标。本研究通过对入选的冠脉狭窄病变行FFR测量评价冠脉缺血程度，实验组与对照组比较LVEDD、LAD，E/e`较大，LVEF较小，差异均有统计学意义。既往认为存在狭窄的血管造成心肌缺血进而影响患者舒张功能，是需要处理的病变只是一种经验判断，本研究通过狭窄病变进行功能性缺血的评价，提示我们引起左心室舒张功能损伤的是功能性心肌缺血，临界病变为冠心病患者早期，常为介入医生所忽视，此种病变造成功能性缺血必然会对心脏室壁运动造成不利影响，左心房室壁相对较薄，更容易出现早期代偿性肥大，进而出现房室顺应性下降，本研究中LAEDD实验组明显高出对照组且超出正常范围充分印证了这一演变进程，而E/e`、LVEF的变化发展则是对舒张性心力衰竭的一个较强预测，实验组与对照组因为心肌缺血程度不一这一指标呈现出显著性差异，因此对冠脉病变进行FFR测量及时处理有效病变有助于保护心功能，避免形态学主观评价导致的治疗不足或治疗过度。

左心室舒张功能及心功能的影响因素较多，随年龄增加、血糖、血压控制水平等影响较大，无论冠脉介入治疗或逆转心室重构药物的应用，都必须建立在健康正确的生活方式，本研究对冠脉造影指导下的FFR评价心肌缺血与左心室舒张功能的关系进行了对比分析，由于入选样本量偏少，混杂因素较多、病变数目相对单一，期待大规模样本的相关研究进一步明确。

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Relationship Between Myocardial Ischemia and Left Ventricular Diastolic Function by Fractional Flow Reserve Evaluation in Patients With Coronary Artery Disease

XIE Wei, QIU Hong, LIU Jun-ming, YANG Wei-xian, LI Ke, REN Feng-bo, ZOU Qi, ZHAO Liang, LI Na.
Department of Cardiology, Xinjiang Production and Construction Corps Hospital, Urumqi (830002), Xinjiang, China

LIU Jun-ming, Email: liujunming59@163.com

Objective: To explore the relationship between myocardial ischemia and left ventricular diastolic function (LVDF) by fractional fl ow reserve (FFR) evaluation in patients with coronary artery disease (CAD).Methods: A total of 57 patients with chest pain were studied, the diagnosis of CAD was confirmed by coronary angiography, which indicated 50%-70% of coronary stenosis. All patients received FFR examination and they were divided into 2 groups: Experimental group, the patients with FFR＜0.80, n=27 and Control group, the patients with FFR≥0.80, n=30. The basic condition and risk factors affecting LVDF were compared between 2 groups. Echocardiography was conducted for evaluating left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD), left atrial dimension (LAD), left ventricular ejection fraction (LVEF) and E/e ' value in both groups.Results: The patients’ gender, age, history of hypertension, diabetes, blood levels of cholesterol, TG, LDL-C, HDL-C and glucose were similar between 2 groups, P＞0.05. Compared with Control group, the Experimental group had the increasedLVEDD, LAD and E/e ' value and decreased LVEF, all P＜0.05.Conclusion: The impact of CAD on early diastolic function depends on functional myocardial ischemia in relevant patients.

Coronary artery disease; Left ventricular diastolic function; Coronary angiography; Fractional fl ow reserve

2014-07-21）

（编辑：许菁）

兵团科技攻关计划课题项目（2012BA039）

830002 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆生产建设兵团医院 心血管内二科（谢伟、刘俊明、李科、任凤波、邹琦、赵亮、李娜）；中国医学科学院 北京协和医院 阜外心血管病医院（邱洪、杨伟宪）

谢伟 主任医师 硕士 主要从事心血管疾病及介入诊疗 Email: xieweixinyu@sina.com△为共同第一作者 通讯作者: 刘俊明

Email: liujunming59@163.com

R54

A

1000-3614（2014）11-0884-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.007

方法：纳入因胸痛拟诊断冠心病或确诊冠心病并冠状动脉（冠脉）造影显示左冠状动脉支配心肌区域的冠心病患者57例，即冠脉血管主支单处狭窄临界病变（狭窄范围50%～70%；直径＜2.5 mm定义为无效血管）。所有患者均行心肌FFR的测量。根据FFR值分为实验组（FFR＜0.80，27例）和对照组（FFR≥0.80，30例）。比较两组患者一般情况及影响左心室舒张功能的危险因素，同时比较两组患者的超声心动图评价指标如左心室舒张末期内径、左心房内径、左心室射血分数以及舒张早期二尖瓣血流频谱E峰与二尖瓣环e`峰的比值（E/e`）有无差异。

结果：实验组与对照组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、随机血糖等方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）；实验组患者的左心室舒张末期内径、左心房内径、左心室充盈压的指标E/e`值大于对照组（P＜0.05），实验组患者的左心室射血分数小于对照组（P＜0.05），差异均有统计学意义。

结论：冠心病对早期舒张功能的影响取决于心肌功能性缺血。