输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效与安全性分析

程波，姜睿，程勇，杨海帆,何启丹（泸州医学院附属医院泌尿外科,四川泸州646000）

输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效与安全性分析

程波，姜睿，程勇，杨海帆,何启丹
（泸州医学院附属医院泌尿外科,四川泸州646000）

目的:分析输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效与安全性。方法:回顾性分析输尿管镜下钬激光碎石术治疗327例输尿管结石患者的临床资料。结果:327例患者（共339侧）中，单次碎石成功率为89.97%(305/339)，其中，上段结石碎石成功率为65.96%(31/47)、中段结石碎石成功率86.05%(74/86)、下段结石碎石成功率为97.09%(200/206)。手术时间为15～75m in，术中未发生输尿管穿孔、黏膜撕脱等并发症，术后住院时间为2～5 d。术后2周、1月、3个月复查分别有5例、1例及0例结石残留，结石排净率分别为98.53%、99.71%和100%。所有患者肾积水情况明显减轻或消失。结论:输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种安全、有效的方法，可以作为治疗输尿管结石的首选方法。

输尿管结石；输尿管镜；钬激光碎石术

输尿管结石占尿石症的33%～54%，多来源于肾脏，原发于输尿管的结石临床很少见[1]。因输尿管管腔较小，结石极易造成梗阻，严重时可导致患侧肾脏功能逐渐丧失。输尿管镜下钬激光碎石术目前是治疗输尿管结石的较理想方法，其具有疗效确切、创伤小、恢复快、单次碎石成功率高等特点。本院2012年6月至2013年6月采用经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石327例（339侧），取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院泌尿外科2012年6月至2013年6月收治的输尿管结石患者327例，术前均行泌尿系B超、KUB和（或）IVP和（或）腹部CT平扫等检查明确诊断，327例均合并不同程度肾盂积水和输尿管扩张。其中男196例，女131例;年龄16～73(32.1±8.5)岁;病程3h～12年，平均(1.1±0.5)年。单侧315例，其中左侧165例，右侧150例，单侧多发4例；双侧输尿管结石12例。结石最大长径2.8 cm，最大横径1.3 cm;合并息肉82例（88侧），输尿管狭窄31例，并急性肾功能衰竭6例（其中4例患者采用了急诊手术，两例经血液透析后手术）。

1.2 仪器与设备

采用德国STORZ 8/9.8输尿管硬镜、美国科以人60W医用钬激光治疗机和直径550μm的光纤、医用加压泵、各种型号的输尿管导管或导丝及双J管等。

1.3 治疗方法

腰麻成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾，硬质输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管口后，采用液压泵冲洗扩张的方法直接进镜或在4F输尿管导管引导下用上挑法或侧入法将输尿管镜置入患侧输尿管，进镜成功后迅速调低水流灌注压，防止结石上移。钬激光能量设为1.0～1.5JX 10～15Hz，以“虫噬法”将结石击碎至＜1mm。若结石下方合并狭窄或息肉，用钬激光一并处理。碎石完毕，继续向上进镜，尽可能到达肾盂，观察有无其他病变或较大结石块残留。术后常规留置双J管4周，留置F16气囊导尿管5～7 d。术后2～4周复查KUB或泌尿B超证实无结石残留（≥4mm）后，拔除双J管；如有结石残留，行带DJ管体外冲击波碎石。

2 疗效

本组327例患者（共339侧），手术时间为15～75min（平均31min），单次碎石成功率为89.97%（305/339)，其中上段结石碎石成功率为65.96% (31/47)、中段结石碎石成功率86.05%(74/86)、下段结石碎石成功率为97.09%(200/206)。其中，结石下方息肉形成82例（88侧），其中5例因息肉和肉芽组织完全包裹结石致输尿管镜未能通过而改行输尿管切开取石术；结石或结石残片被冲回肾脏10例（11侧）；结石下方有狭窄者31例，均行扩张后顺利通过；10例因输尿管迂曲致输尿管镜不能通过改行开放手术；10例因进镜失败改行体外冲击波碎石；合并急性肾功能衰竭6例（其中4例患者采用了急诊手术，2例经血液透析后手术），术后1周复查肌酐、尿素氮均恢复正常。本组发生输尿管穿孔3例，留置DJ管1月后拔出，复查无尿漏、尿外渗。术中未发生输尿管断裂、黏膜撕脱等严重并发症，术后住院时间为2～5 d。术后2周、1月、3月复查分别有5例、1例及0例结石残留，2周、1月及3月结石排净率分别为98.53%、99.71%及100%。所有患者肾积水情况明显减轻或消失。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见病和多发病,并且可以导致患者出现腹痛、血尿、尿路感染等，结石在输尿管内停留时间过长，长期炎性刺激可导致形成息肉或结石嵌顿、包裹，如不及时解除梗阻，会造成不同程度的患侧肾功能损害，甚至出现肾萎缩、肾功能衰竭和尿毒症等并发症[2]。目前常用的治疗方法有体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术和腹腔镜下切开取石术等[3-4]。输尿管镜碎石术具有创伤小、结石排净率高、住院天数少、并发症少、恢复快、成功率高等优点，患者易于接受。自1995年Erhard和Bagley等[5]首次报道了钬激光治疗泌尿系结石的成功经验后，钬激光广泛应用于临床，经过近20年的临床实践，已成为目前腔内碎石最有效的方式。钬激光是稀有元素Ho激发产生脉冲式近红外线高能激光，能粉碎各种结石，结石移位少，疗效优于其他腔内碎石方法[6-7]。另外，采用“蚕食”方式粉碎后的结石碎片体积小，碎片直径小于1mm，易排出体内，适用于包括年老体弱患者在内的各种患者[8-9]。此外，钬激光在组织中的穿透深度仅0.4mm，可在组织表面进行精确、安全的切割，不会出现误切、穿孔等并发症，且具有良好止血效果，术野清晰，安全、可靠。因此，当结石并发炎性息肉或输尿管狭窄时，可同期一并处理，且对输尿管黏膜造成损伤较轻。

通过对327例（339侧）输尿管结石患者实行输尿管镜钬激光碎石术的经验总结，为了降低输尿管镜下钬激光碎石术失败率以及避免严重并发症的发生，我们有以下几点体会：①重视术前评估：术前行KUB+IVP等相关检查，明确结石的大小位置以及结石下方输尿管有无扭曲、梗阻及狭窄；②成功置入输尿管镜是手术成功的前提，无论直接进镜还是在斑马导丝或是输尿管导管引导下进镜，动作须轻柔，严格遵守“循腔进镜”的原则，以防出现输尿管穿孔等并发症；③术中采取适当头高脚低位以及降低灌注压力及流速，防止结石移位返回肾脏；④对于伴发息肉或输尿管炎性狭窄的患者可先用激光处理息肉和进行输尿管内切开；⑤钬激光功率一般设置为0.5～1.5 J/8～15Hz，降低击发能量可提高成功率[10]。我们的经验是，低能量高频率设置碎石后结石碎片小，易于排出，且结石不易移位；⑥术中应用呋赛米，肾脏分泌尿液冲洗结石，可一定程度降低结石移位[11]；⑦术后常规留置双J管，可起到引流作用，防止结石积聚，刺激输尿管蠕动增强，有利于排石。

总之，经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石具有安全、高效、手术时间短、碎石成功率高、术后恢复快、住院时间短等特点，尤其对结石合并输尿管狭窄或息肉者有良好的治疗效果。

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2.Pedersen KV,D rew es AM,Osther PJ.Flank pain in renal and ureteral calculus[J].Ugeskr Laeger,2011,173(7): 503～505.

3.Anagnostou T,Tolley D.Management of ureteric stones [J].Eur U rol,2004,45(6):714～721.

4.Lopes NA,Korkes F,Silva JN,et al.Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].JUrol,2012,187(1):164～168.

5.Erhard M J,Bagley DH.U rologic applications of the holmium laser:preliminary experience[J].JEndourol,1995, 9(5):383～386.

6.Bagley DH,Kuo RL,Zeltser IS.An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis[J]. Curr Opin Urol,2004,14(2):99～106.

7.Hofmann R.Ureteroscopy(URS)for ureteric calculi[J]. U rologe A,2006,45(5):W 637～W 646,W 647.

8.Elashry OM,Elgamasy AK,Sabaa MA,et al.U reteroscopic management of lower ureteric calculi:a 15-year single-centre experience[J].BJU Int,2008,102(8):1010～1017.

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10.Gupta PK.Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter?A 3-year retrospective study[J].JEndourol,2007,21(3):305～309.

11.Azm TA,Higazy H.Effect of diuresis on extracorporeal shockwave lithotripsy treatmentof ureteric calculi[J].Scand JU rol Nephrol,2002,36(3):209～212.

（2013-10-09收稿）

Analysisof theefficacy and safety ofureteroscopic holm ium laser lithotripsy for ureteralcalculi

ChengBo，JiangRui，ChengYong，YangHaifan，HeQidan
DepartmentofUrology，theAffiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Objective：To analyze the efficacy and safety of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for ureteral calculi.Method：The clinical data of 327 casesof ureteral calculi treated by ureteroscopic holmium laser lithotripsy were retrospectively analyzed.Results：Among the327 patients(339 sides)，the success ratewas89.97%(305/339), including theupper65.96%(31/47),themiddle86.05%(74/86)，and the lowerureteralstone lithotripsy97.09%(200/ 206).Operation time was 15～75min.No serious intraoperative complications such as ureteral rupture ormucosal avulsion occurred;postoperative hospitalstaywas 2～5 days.The residualstonesafter2 weeks,1month and 3months were 5,1 and 0 cases，and the lithagogue rateswere 98.53%,99.71%and 100%respectively.Hydronephrosis in all casessignificantly reduced ordisappeared.Conclusion:Ureteroscopic holmium laser lithotripsy forureteral calculiis asafeand effectivemethod,which can beused as thepreferredmethod for the treatmentofureteral calculi.

Ureteralcalculi；Ureteroscopy；Holmium；YAG laser lithotripsy

R616.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.003

程波（1984-）,男,住院医师,E-mail:cb1984@163.com