“一站式”复合冠状动脉血运重建术治疗SYNTAX高危多支血管病变的中期疗效

王浩然，胡盛寿，乔树宾，吴永健，陈珏，徐波，李立环，熊辉

冠心病研究

“一站式”复合冠状动脉血运重建术治疗SYNTAX高危多支血管病变的中期疗效

王浩然，胡盛寿，乔树宾，吴永健，陈珏，徐波，李立环，熊辉

目的：探索“一站式”复合冠状动脉（冠脉）血运重建术治疗SYNTAX高危多支血管病变患者的中期疗效。

方法：2007-06至2010-12阜外心血管病医院收治141例冠心病患者，其中男性患者125例。所有患者均为包括左前降支病变在内的多支血管病变，均完成“一站式”复合冠脉血运重建术。依据患者造影资料计算SYNTAX评分，其中有52例患者评分≥30分纳入本研究。研究终点为无主要心脑血管不良事件生存率。

结果：本组患者均顺利施行“一站式”复合冠脉血运重建治疗，全部行左乳内动脉至左前降支血管移植，置入药物洗脱支架89枚。全组无手术相关及院内死亡。所有患者均得到随访，平均随访3年，其中3例患者出现支架内狭窄，再次接受经皮冠状动脉介入治疗；2例患者出现脑血管事件。全组无心肌梗死及死亡发生。

结论：“一站式”复合冠脉血运重建术治疗SYNTAX高危多支血管病变安全、有效。

冠心病；“一站式”复合冠状动脉血运重建术；冠状动脉旁路移植术；经皮冠状动脉介入治疗

Methods: A total of 141 consecutive coronary artery disease patients with multi-vessel lesion including left anterior descending (LAD) artery stenosis were treated in our hospital from 2007-06 to 2010-12. All patients received “one-stop”hybrid coronary revascularization including 125 male genders. The SYNTAX score was calculated based on angiographic data, and 52 patients with SYNTAX score ≥30 were enrolled for investigating the no MACCE (major adverse cardio cerebral vascular events) surviving condition.

Results: All patients had successful “one-stop” hybrid coronary revascularization by vascular transplantation from left internal mammary artery (LIMA) to LAD, and 89 drug eluting stents were implanted. There were no surgery related death and no in-hospital death. All patients were followed-up for the average of 3 years, during that period, 3 patients had in-stent stenosis who received re-percutaneous coronary intervention (PCI) and 2 patients suffered from cerebral vascular events, the entire group had no myocardial infarction (MI) and no death.

Conclusion: “One-stop” hybrid coronary revascularization is feasible and safe for treating the patients with high SYNTAX score multi-vessel disease.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:412.)

复杂冠状动脉（冠脉）多支病变，介入治疗并发症多、再狭窄率高、远期疗效差。SYNTAX研究表明，越严重的冠脉病变其SYNTAX评分越高，血运重建术后主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率也越高[1]。

随着心脏外科微创技术，腔内介入治疗学和影像学的发展，“一站式”复合冠脉血运重建术应运而生[2-5]。与以往的分期复合冠脉血运重建相比，“一站式”血运重建术不但避免了患者在导管室和手术室之间的转运，而且在一次性麻醉状态下完成微创冠脉旁路移植术（MIDCAB）和经皮冠脉介入治疗（PCI），降低了手术风险和围术期并发症发生率，缩短了住院时间。初步临床实践证实，作为冠脉多支血管病变除了CABG、PCI之外的另一种血运重建的方式， “一站式”复合冠脉血运重建术。安全可行，显著降低了血运重建患者心原性不良事件的发生。本文旨在观察研究“一站式”复合冠脉血运重建术治疗SYNTAX高危多支血管病变患者的中期临床结果。

1 资料与方法

病例资料：2007-06至2010-12期间，我院应用“一站式”复合冠脉血运重建术对141例冠脉多支血管病变患者行再血管化治疗。患者入选标准：术前诊断为冠脉多支血管病变，造影显示包括左前降支在内的多支血管病变，左乳内动脉可吻合至左前降支，非左前降支病变CABG和PCI均可完成。排除标准：左乳内动脉狭窄，前降支肌桥，非单纯CABG（同期行瓣膜置换、瓣膜修复或者涉及主动脉操作），血流动力学不稳定，严重充血性心力衰竭，不适合行PCI（新鲜血栓，冠脉血管直径＜1.5 cm）。收集患者造影资料，进行SYNTAX评分计算，52例患者SYNTAX评分≥30分纳入本研究。本研究获得阜外心血管病医院伦理委员会同意。

手术方法：手术在复合手术室内进行。患者仰卧位，以芬太尼为基础的静脉和吸入复合全麻，气管内插管。经胸骨下端小切口开胸，至胸骨第二肋间向左侧横断胸骨胸骨切口呈倒“J”字，切口长度约10 cm，直视游离左乳内动脉，常规的心脏不停跳完成左乳内动脉至左前降支吻合，吻合结束后多普勒流量仪评估桥血流满意，鱼精蛋白中和后关胸。即刻经股动脉行左侧内乳动脉选择性造影，评估左前降支血运重建效果，如果重建满意即经鼻胃管给氯吡格雷负荷剂量300 mg，静脉肝素化 （全血激活凝血时间＞250 s），随后进行支架置入或球囊扩张治疗。术后给予氯吡格雷75 mg/d，口服1年。术后阿司匹林剂量为300 mg/d，1个月后改为100 mg/d，终生服用。

评分计算：SYNTAX评分的计算根据Sianos等[6]的描述，计算直径＞1.5 mm冠脉，并且每个冠脉病变狭窄＞50%均计算SYNTAX评分，相加为总SYNTAX评分。由两位不参与课题设计及数据分析的介入医师完成。本研究SYNTAX评分临界值为24分和30分，即≤24分纳入低评分组，24～30分纳入中评分组，≥30分纳入为高评分组。

研究终点和随访：观察终点是无MACCE事件[包括全因死亡、心肌梗死（诊断标准：出现新Q波，典型的胸痛症状,肌酸激酶同工酶水平升高达上限五倍以上）、脑血管意外（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作和可逆性神经系统缺血病变）和目标血管再血管化（治疗的靶血管或支架狭窄需再次进行再血管化治疗）]生存率。随访工作由本院心外科随访组完成，通过邮件、电话或查阅医院记录进行随访。

统计学分析：使用SPSS 17.0统计软件统计患者资料的术前和术后各项指标。连续性资料用均数±标准差表示，分类变量以数量（构成比）表示。计量资料采用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验。

2 结果

患者特征：所有患者均完成SYNTAX评分的计算，评分范围6～47分，平均为26.5分。共52例患者SYNTAX评分≥30分，纳入本研究。患者临床资料和冠脉造影资料见表1。患者均有左前降支严重病变，三支血管病变患者占全部入选患者的63%。选择进行“一站式”复合冠脉血运重建术的患者均为左前降支严重狭窄或完全闭塞，其中20例

（38.5%）合并左主干病变，40例（76.9%）合并左回旋支病变，35例（67.3%）合并右冠脉病变。

表1 患者术前临床和造影资料[例数（%）]

院内治疗结果：所有患者顺利施行“一站式”复合冠脉血运重建治疗，共行52根左乳内动脉至左前降支搭桥。共置入药物洗脱支架89枚；全组患者术后顺利脱离呼吸机，顺利拔出气管插管；平均胸腔引流量（459±102） ml，无术后出血导致二次开胸病例，6例患者术后出现一过性心房颤动，静推胺碘酮（可达龙）治疗后转为窦性心律，无院内心肌梗死和脑血管事件发生，无院内再血管化事件，全组无手术相关死亡及院内死亡。

随访结果：52例患者均得到随访，平均随访3年。3例出现再血管化事件，为术后支架再狭窄，均再次行PCI。2例出现脑血管事件，1例为脑梗死，溶栓治疗后痊愈，另1例患者为短暂性脑缺血发作。

3 讨论

SYNTAX评分是为了SYNTAX实验而建立的，能够评价冠脉病变的解剖特征，反映冠脉病变的复杂程度[1,6]。冠脉病变越复杂，SYNTAX评分越高，预示着冠脉血运重建术后效果越差。SYNTAX高危险患者的冠脉钙化、成角、迂曲病变多，分叉病变、完全闭塞病变多。对于这部分患者，PCI操作难度大，风险高，虽然成功，但远期支架再狭窄率也较高。

Angelini等[2]在1996年首先报道了采用复合技术治疗冠脉多支血管病变，该技术融合了外科手术再血管化和介入治疗再血管化的优势，通过MIDCAB完成左乳内动脉-左前降支吻合，非左前降支病变通过PCI治疗支架支架治疗，联合两种微创再血管化技术减轻手术创伤，降低围术期风险，提高临床效果，不但可以实现冠脉完全再血管化，而且可减少围术期创伤和并发症发生率或死亡率，缩短术后恢复时间，为冠脉多支血管病变患者提供了一种新选择。

复合冠脉血运重建术均包含两个不同阶段，其差别为间隔时间的长短和手术地点是否变化。分期冠脉血运重建术定义为外科手术和内科介入治疗在两个不同的手术室进行，而且间隔的时间为几小时，几天甚至是几个星期[3,7]；而“一站式”复合冠脉血运重建技术指外科手术和内科介入治疗在同一个手术室内进行，间隔时间短，只有数分钟。因此，“一站式”复合冠脉血运重建技术更合理，费用更低，患者更安全。而且应用“一站式”复合冠脉血运重建技术避免了PCI一次性处理多支血管的风险。如延长手术时间，增加对比剂和放射线用量。我们研究发现“一站式”复合冠脉血运重建技术治疗SYNTAX高危患者取得了良好的中期临床效果。经过平均3年的随访，只出现2例脑血管事件，未出现死亡和心肌梗死病例，表明“一站式”复合冠脉血运重建技术治疗冠脉高风险患者是安全可靠的。

“一站式”复合冠脉血运重建技术使用乳内动脉，而且左乳内动脉有良好的长期通畅率，吻合至左前降支的10年的通畅率大于95%[8-12]，并作为搭桥治疗预后的独立风险因子对患者生存质量及生存年限有显著影响[13]。有研究表明，对于非左前降支病变应用药物洗脱支架治疗，支架长期通畅率有可能优于大隐静脉[14-16]，“一站式”复合冠脉血运重建技术正是组合了这两种通畅率最高的方法治疗冠脉多支血管病变。左前降支在SYNTAX评分中占有较大比重，评分越高通常预示着左前降支的病变越重，多为严重弥漫性病变、严重狭窄、钙化甚至闭塞或累及左主干[1,7]。而且先进行左乳内动脉-左前降支的吻合，可以使介入医生在有左前降支血运保护的情况下对左主干病变进行治疗，降低手术操作风险。SYNATX实验中，单纯PCI治疗冠脉多支血管病变1年的再血管化率为15%，3年的再血管化率为23%[1]，而本组患者，在平均3年随访期间只有3例（5.8%）患者再次进行冠脉血运重建，远低于单纯PCI对SYNTAX高危患者的再血管化率，再一次证

明了“一站式”冠脉血运重建技术的有效性。

“一站式”冠脉血运重建技术的执行需要心内科和心外科医生团队合作，术前共同判断患者病情和造影资料，选择合适的手术适应证。这种团队合作的成果能为患者制定个体化的治疗发案，减少因术前单个医疗小组制定手术计划的不完善而增加术后并发症的机率。

本研究的设计是回顾性研究，而非随机对照研究，因此有其固有的局限性。而且，本研究是一项单中心研究，小样本量以及较少的MACCE发生率对结果同样会产生影响。而进一步验证“一站式”冠脉血运重建技术的临床效果，需要更多的经验积累和大型前瞻性临床试验探索。

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Midterm Outcomes of “One-stop” Hybrid Coronary Revascularization for Treating the Patients With High SYNTAX Score Multi-vessel Disease

WANG Hao-ran, HU Sheng-shou, QIAO Shu-bin, WU Yong-jian, CHEN Jue, XU Bo, LI Li-huan, XIONG Hui.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To evaluate the midterm outcomes of “one-stop” hybrid coronary revascularization for treating the patients with high SYNTAX score multi-vessel disease.

Coronary artery disease; “One-stop” hybrid coronary revascularization; Coronary artery bypass grafting; Percutaneous coronary intervention

2014-02-07）

（助理编辑：许菁）

100037 北京市， 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心血管外科（王浩然、胡盛寿、熊辉），冠心病中心（乔树宾、吴永健、陈珏、徐波），麻醉科（李立环）

王浩然 主治医师 博士 主要从事冠心病外科研究 Email：whrfox@hotmail.com 通讯作者：熊辉 Email：dr.xionghui@gmail.com

R54

A

1000-3614（2014）06-0412-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.005