心肌梗死急性期合并恶性室性心律失常患者的院内死亡危险因素资料分析

王靖，楚建民，郭琦，李烨，陈旭华，浦介麟，华伟，张澍

心肌梗死急性期合并恶性室性心律失常患者的院内死亡危险因素资料分析

王靖，楚建民，郭琦，李烨，陈旭华，浦介麟，华伟，张澍

目的：分析心肌梗死急性期合并恶性室性心律失常（MVA）患者的院内死亡危险因素。

方法：入选2006-01至2010-12间急性心肌梗死合并MVA的患者224例，平均年龄（60.2±12.1）岁，男性173例。分为存活出院组和院内死亡组。对比两组间临床特征，分析影响存活出院率的相关因素。

结果：两组基线状态对比显示，存活出院组男性比例更高，年龄更轻，心功能更好，合并糖尿病及有心绞痛病史者更少，急性心肌梗死发作距MVA间隔时间更短，肌酐平均水平更低，血清钾正常范围但平均水平更低，体表心电图中J波的检出率更低。采用多元Logistic回归分析结果显示，NYHA高于I级（危险比：5.67；95%CI：1.46～22.03；P=0.01），血清肌酐水平高于正常（危险比：5.26；95%CI：2.10～13.17；P＜0.01），心电图存在J波（危险比：4.37；95%CI：1.82～10.48；P=0.01）， 急性心肌梗死发作距MVA间隔时间超过24小时（1～13天危险比：3.00；95%CI：1.29～6.93；P=0.01。14～30天危险比：3.41；95%CI：1.40～8.31；P＜0.01），均为急性心肌梗死合并MVA患者的院内死亡的独立相关危险因素。

结论：心肌梗死急性期合并MVA患者临床心功能越差，合并肾功能不全，体表心电图检出J波，以及MVA发作距离心肌梗死的时间超过24小时，都意味着院内死亡率增加。

急性心肌梗死；恶性室性心律失常；危险因素；J波；院内死亡

Methods: A total of 224 AMI patients combining MVA treated in our hospital from 2006-01 to 2012-12 were summarized. There were 173 male, and the average age of the patients was at (60.2±12.1) years. The patients were divided into 2 groups, Survival group, n=155 and Death group, n=69. The clinical characteristics and the risk factors for in-hospital death were analyzed and compared between 2 groups.

Results: In Survival group, the patients were more male, with younger age and better NYHA class, there were fewer patients with diabetes mellitus and the history of angina. The patients had shorter period from AMI to the fi rst onset of MVA, had lower serum levels of creatinin and K+, lower rate of J wave in ECG. Multivariate logistic analysis revealed that NYHA higher than I, abnormal kidney function, presence of J wave in ECG, the period from AMI to the fi rst onset of MVA longer than 24 hours were the independent risk factors for in-hospital death in AMI patients combining MVA .

Conclusion: Higher NYHA class, abnormal kidney function, J wave presence in ECG and the period of AMI to the fi rst onset of MVA longer than 24 hours were the risk factors for increasing the in-hospital death in AMI patients combining MVA.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:420.)

急性心肌梗死是导致心原性猝死的主要原因之一[1-3]。在心肌梗死急性期发生的心室颤动（室颤）、无脉性室性心动过速（室速），即恶性室性心律失常（MVA）的院内死亡率很高[2,3]。因此研究影响此类患者预后的危险因素有助于提高存活出院率。

1 资料与方法

研究入选2006-01至2010-12期间诊断急性心肌梗死并在心肌梗死30天（急性期）内出现MVA的患者224例，男173例，女51例，平均年龄（60.2±12.1）岁（范围25～87岁）。按照最终是否存活出院将患者分为存活出院组（155例）和院内死亡组（69例）。对比两组患者之间的临床特征，从中寻找影响预后的危险因素。

无脉性室速定义为：连续3个以上规则的宽QRS波心室来源的心动过速，并出现血流动力学不稳定而需要立即给予直流电转复干预的室性心动过速[3]。室颤和无脉性室速合并称为MVA。J波（图1）的诊断标准为：正常心律时下壁（II、III、aVF）或侧壁（I、aVL、V4～6）至少有2个相邻导联的J点偏离基线水平＞1 mm，持续时间＞20 ms。碎裂QRS波（FQRS）诊断标准为：在QRS波的升支或降支上出现高频的“刺”样波折，至少在2个相邻导联上存在（图2）[4]。QT间期的测量采用每个导联3个相邻心搏数值取均值，根据Bazett公式计算校正的QT间期（QTc）= QT间期（QT）/ RR-2。所有心电图数据由两名医师在不知来源的情况下完成测量。

图1 J波心电图（黑色箭头显示）

图2 碎裂QRS波心电图（黑色箭头显示）

统计学方法: 本研究所有的统计学计算处理均采用SPSS 13.0软件进行。计量资料采用均值±标准差表述，采用student t 检验。计数资料采用百分比和频数表述，采用卡方或Fisher精确检验分析。对相关危险因素进行多元Logistic 回归分析，寻找影响出院存活率的独立危险因素。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者临床资料对比发现：存活出院组男性比例、左心室射血分数明显高于院内死亡组，纽约心功能分级（NYHA）级别好于院内死亡组。此外存活出院组患者是平均年龄、合并糖尿病比例、心绞痛史、急性心肌梗死发作距MVA间隔时间、血清肌酐水平、血清钾浓度，均明显低于院内死亡组。其他指标组间差异未见统计学意义。具体见表1。

表1 所有心肌梗死急性期出现MVA患者的基本情况

表1 所有心肌梗死急性期出现MVA患者的基本情况

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗 AMI：急性心肌梗死 STEMI：ST段抬高型心肌梗死 MVA：恶性室性心律失常

指标 院内死亡组(n=69)存活出院组(n=155) P值男性[例 (%)]45 (65.2) 128 (82.6) ＜0.01年龄 (岁) 64.6±10.9 58.2±12.1 ＜0.01纽约心功能分级Ⅰ级[例 (%)]3 (4.4) 57 (36.8)Ⅱ级[例 (%)]12 (17.4) 49 (31.6)Ⅲ级[例 (%)]21 (30.4) 24 (15.5) ＜0.01Ⅳ级[例 (%)]33 (47.8) 25 (16.1)吸烟[例 (%)]43 (62.3) 104 (67.1) 0.06合并糖尿病[例 (%)]26 (37.7) 26 (16.8) ＜0.01合并高血压病[例 (%)]43 (62.3) 81 (52.3) 0.19合并陈旧性心肌梗死[例 (%)]21 (30.4) 48 (31.0) 0.32 AMI前有心绞痛[例 (%)]51 (73.9 ) 35 (22.6 ) ＜0.01是否为STEMI[例 (%)]58 (84.1 ) 134 (86. 5 ) 0.68 AMI发作距MVA间隔时间 (天) 10.99±9.9 4.81±7.7 ＜0.01 24小时内[例 (%)]18 (26.1) 103 (66.5) 1～13天[例 (%)]29 (42.0) 35 (22.6) ＜0.01 14～30天 [例 (%)]22 (31.9) 17 (11.0)急诊PCI[例 (%)]42 (60.9) 83 (53.5) 0.39择期PCI[例 (%)]12 (17.4) 25 (16.1) 0.58单支病变[例 (%)]15 (21.7) 43 (27.7) 0.61多支病变[例 (%)]34 (49.3) 55 (35.5) 0.09检出室壁瘤[例 (%)]10 (14.5) 130 (8.4) 0.23左心室射血分数 (%) 43.17±11.1 49.16±11.4 ＜0.01左心室舒张末内径 (mm) 54.20±7.6 54.29±8.5 0.94血清钾浓度 (mmol/L) 4.20±0.7 3.86±0.5 ＜0.01血清肌酐水平 (μ mol/L) 174.34±96.5 107.76±41.9 ＜0.01

体表12导联心电图分析发现：两组患者发作MVA前为II度或以上的房室传导阻滞（AVB）的比例，差异无统计学意义（P=0.23）。院内死亡组的J波阳性率及分布在下壁导联的J波，均较存活出院组高（P＜0.01）。FQRS在两组间阳性率差异无统计学意义。具体见表2。

表2 两组患者心电图特征

表2 两组患者心电图特征

注：AVB：房室传导阻滞 QTc间期：矫正的QT间期 FQRS：碎裂QRS波

指标 院内死亡组(n=69)存活出院组(n=155) P值II度或以上的AVB[例 (%)]5 (7.2) 10 (6.5) 0.23 QTc间期 (ms) 340.4±45.0 348.5±40.0 0.53 J波阳性[例 (%)]28 (40.6) 36 (23.2) ＜0.01 FQRS阳性[例 (%)]19 (27.5) 38 (24.5) 0.62

急性心肌梗死合并MVA患者院内死亡的预测因子：采用Logistic回归分析结果显示，NYHA高于I级，血清肌酐水平高于正常，心电图存在J波，急性心肌梗死发作距MVA间隔时间超过24小时，4项指标与院内死亡独立相关。具体见表3。

表3 急性心肌梗死合并MVA院内死亡危险因素Logistic回归分析结果（n=224）

3 讨论

冠心病和急性心肌梗死是心原性猝死的主要基础疾病[1,3]，即使心电图无心肌梗死表现的罹患心原性猝死患者，冠状动脉造影有29.3%的患者发现冠状动脉狭窄[5]。以往已有多个研究对心肌急性缺血早期出现危及生命的快速型室性心律失常的机制做出解释[6,7]：如心肌细胞离子通道活性异常，缺血区与周边的非缺血区之间出现电压梯度，形成自发除极和折返环路最终诱发心律失常。另外急性缺血对跨膜离子通道、细胞代谢以及儿茶酚胺的释放都产生影响，异常的生化环境导致自律性地升高，成为发作MVA的关键步骤。

介入手术广泛开展以来，ST段抬高型急性心肌梗死的死亡率大大下降。从溶栓时代的16%降低至9%[8]，本研究中急性心肌梗死合并MVA的死亡率高达30.8%。绝大部分为ST段抬高型心肌梗死尤其前壁心肌梗死，更大的梗死缺血面积，意味着更多的传导异常的心肌组织，发作MVA的基础越多。以往的观察相近[3]，心肌梗死后30天内出现MVA发作的患者以男性为主，Hollenbeck等[8]总结5339例因急性心肌梗死入院患者的资料发现，男性心肌梗死患者急性期多死于室性心律失常，而女性的死亡原因多为心衰。

心功能较好的患者除颤成功率较高，与其耐受性好有关[3]，而严重心功能不全的患者多伴有多器官脏器功能不全，水电酸碱等内环境紊乱，导致MVA转复成功率降低以及死亡率增加[9,10]。本研究中，NYHA为I级和II级中所占比例最大（54%），随着心力衰竭程度加重，尽管MVA发生率逐渐降低，但存活出住院率亦逐步降低，NYHA达到IV极时，合并MVA患者的院内死亡率超过50%。在矫正了其他因素的影响后NYHA高分级仍是预测心肌梗死合并MVA患者院内死亡的危险因素，院内死亡的风险增加5.67倍。同样相关性分析结果也显示，合并有肾功能不全的患者是院内死亡的独立危险因素，院内死亡风险增加5.26倍，与患者多合并难以纠正的水电解质酸碱平衡紊乱造成抢救效果不佳有关。

MVA发作分布中还可见到一半以上的事件发生在心肌梗死症状出现24小时以内，并随着时间的推移MVA的发生率逐渐下降。心肌梗死较短的时间内（24小时），心肌经历突发缺血、损伤、坏死、全身神经体液系统动员——神经内分泌系统应激样改变、心肌细胞局部旁分泌增加以及再灌注所引发的一系列氧自由基以及钙内流增加等改变，这几乎是整个心肌梗死过程中改变最为巨大的时期，由此引发心肌细胞电不平衡，形成多个电压梯度，从而使心肌梗死后最初24小时成为MVA最高发的时间段。所幸这些引发MVA的机制可逆性较强，因此除颤成功率最高，存活出院率最高，并且不会对患者的长期预后产生不良影响。而心肌梗死后期，瘢痕形成和心肌重构导致的一系列解剖结构的改变成为MVA发作的主要基础，这一过程并非有着鲜明的时间界限，而是一个连续的、各诱因的重要性处

于不断转化中的进程。急性心肌损伤早期产生的血流动力学和神经体液改变作为诱发心律失常机制地位逐渐被替代，代之以心肌梗死后产生的心脏结构和功能的改变。这种随着时间的推移而发生的改变变得不容易逆转，因此尽管MVA发作的比例下降，但转复的成功率也随之下降[11,12]。正如本研究结果显示，54%的MVA发作在心肌梗死后24小时内，而1天至2周内占29%，2周至30天之间17%。矫正了其他危险因素后发现，MVA发作与心肌梗死时间间隔24小时至两周内较24小时内发生MVA者，院内死亡风险增加3倍，两周以上的患者院内较24小时内发生MVA者，院内死亡风险增加3.41倍。结果提示，心肌梗死后24小时以上尤其是2周以上发生MVA是此类患者院内死亡的独立危险因素。

本研究发现另一主要危险因素就是J波的存在预示着急性心肌梗死患者合并MVA的出院存活率低，而FQRS的存在不影响院内死亡率。J波最早被报告出现在低温环境下，被命例为Osborn波，当时被推测为损伤电流所致的心电图改变。目前很多研究[13]已经证实，J波实际是心外膜瞬时外向钾离子流（Ito）介导的动作电位切迹在体表心电图上的表现。由于Ito在心外膜、中层和心内膜心肌的分布不一致，外膜明显多于内膜造成心电异质性增大。正常心室激动是从心内膜传导至心外膜，故推测心外膜细胞动作电位上的切迹就会在心室复极早期产生一个跨壁的电位差，这个电位差在体表心电图上的投影就是J波。一直以来J波都被认为是一种良性的心电图改变，但近来有研究[4,14]已经证实，J波与特发性室颤的预后有明确的相关性。

本研究中，J波阳性意味着院内死亡的风险增加4.37倍。由于患者资料所限无法对于患者院内死亡的具体原因作出分析，即无法界定究竟患者是因为MVA发作导致死亡，亦或由于心衰或多脏器功能衰竭导致的死亡。按照以往的电生理研究显示J波的产生主要是复极异常导致的电压阶梯所致，在心肌梗死急性期，尤其是早期（24小时内）缺血缺氧以及自发或获得性的再灌注损伤是心肌细胞所处的主要环境改变，此时离子通道尤其是钾离子通道所受影响最大，直接导致复极的异常，此时原本J波阳性，即原本存在的复极异常可能被上述病理生理过程所加剧，直接导致患者住院期间室性心律失常频发。因此从机制上考虑，J波阳性预示的院内死亡率增加很可能由于室性心律失常早期复发的几率增加，很可能是QT间期离散度增加影响急性心肌梗死患者预后的基础[15]。这有待更大样本的前瞻性研究进一步证实。

结论:心肌梗死急性期合并MVA患者临床心功能越差，合并肾功能不全，体表心电图检出J波，以及MVA发作距离心肌梗死的时间超过24小时，都意味着院内死亡率增加。

[1] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of Sudden Cardiac Death in China: Analysis of 4 Regional Populations. J Am Coll Cardiol, 2009, 54: 1110-1118.

[2]张媛, 李昭屏, 张福春, 等. 急性心肌梗死早期室性心律失常相关因素分析. 中国循环杂志, 2008, 23: 15-17.

[3]王靖，华伟，王方正, 等. 阜外心血管病医院十年间急诊室和住院患者发作心室颤动的临床分析. 中华心血管病杂志, 2007, 35: 827-829.

[4] Wang J, Tang M, Mao KX, et al. Idiopathic ventricular fibrillation with fragmented QRS complex and J wave in resting electrocardiogram. J Geriatr Cardiol, 2012, 9: 143-147.

[5] Mirić D, Novak K, Kovacević LM, et al. In-hospital mortality of patients with acute myocardial infarction before and after introduction of PCI in Split University Hospital Center, Croatia. Coll Antropol, 2013, 37: 207-212.

[6] Pogwizd SM, Corr PB. Reentrant and nonreentrant mechanisms contribute to arrhythmogenesis during early myocardial ischemia: results using three-dimensional mapping. Circ Res, 1987, 61: 352-371.

[7] Janse MJ, van Capelle FJ, Morsink H , et al. Flow of “injury” current and patterns of excitation during early ventricular arrhythmias in acute regional myocardial ischemia in isolated porcine and canine hearts. Evidence for two different arrhythmogenic mechanisms. Circ Res, 1980, 47: 151-165.

[8] Hollenbeck RD, McPherson JA, Mooney MR, et al. Early cardiac catheterization is associated with improved survival in comatose survivors of cardiac arrest without STEMI. Resuscitation, 2014, 85: 88-95.

[9] Kjekshus J. Arrhythmias and mortality in congestive heart failure. Am J Cardiol, 1990, 65: 42I-48I.

[10] MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet, 1999, 353: 2001-2007.

[11] Dubois C, Smeets JP, Demoulin JC, et al. Incidence, clinical significance and prognosis of ventricular fibrillation in the early phase of myocardial infarction. Eur Heart J, 1986, 7: 945-951.

[12] Opitz CF, Finn PV, Pfeffer MA, et al. Effects of reperfusion on arrhythmias and death after coronary artery occlusion in the rat: increased electrical stability independent of myocardial salvage. J Am Coll Cardiol, 1998, 32: 261-267.

[13] Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the electrocardiographic J wave. Circulation, 1996, 93: 372-379.

[14] Haiissaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med, 2008, 358: 2016-2023.

[15]张春来, 尚小明, 纪征, 等. QT间期离散度对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后主要心血管事件的预测价值. 中国循环杂志, 2012, 27: 431-434.

Risk Factor Analysis for In-hospital Death in Patients With Acute Myocardial Infarction Combining Malignant Ventricular Arrhythmia

Wang Jing, CHU Jian-min, GUO Qi, LI Ye, CHEN Xu-hua, PU Jie-lin, HUA Wei, ZHANG Shu.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the risk factors for in-hospital death in patients with acute myocardial infarction (AMI) combining malignant ventricular arrhythmia (MVA).

Acute myocardial infarction; Malignant ventricular arrhythmia; Risk Factor; J wave; In-hospital death

2013-09-10）

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心（王靖、楚建民、郭琦、陈旭华、浦介麟、华伟、张澍），门诊部（李烨）

王靖 副主任医师 博士 主要从事心电生理与起搏器治疗 Email：doctorjing@126.com 通讯作者：楚建民 Email：fwyy66@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2014）06-0420-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.007