心脏永久性起搏器植入患者门诊随访依从性分析*

赵月香，单兆亮，郭红阳，林琨，国建萍，王玉堂

临床研究

心脏永久性起搏器植入患者门诊随访依从性分析*

赵月香，单兆亮，郭红阳，林琨，国建萍，王玉堂

目的：分析心脏永久性起搏器植入患者门诊随访依从性的现状、影响因素及探讨提高随访依从性的方法。

起搏器；随访；依从性

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:784.)

心脏起搏治疗是缓慢性心律失常治疗中最成功有效的治疗方法。据欧洲心脏病学会的统计数据，2011年欧洲每100万居民平均植入/更换起搏器数量为938台，并且呈稳步增长的趋势[1]。起搏器术后门诊随访意义重大[2]，建议在植入后6个月内随访两次，此后单腔起搏器每6～12个月随访1次，双腔起搏器每3～6个月随访1次是必要的[3]。但是，临床中“重”植入手术、“轻”术后随访的现象比较普遍。部分患者甚至自植入起一直到起搏器电池耗竭出现不适症状才进行第一次随访[4]。本研究旨在分析心脏永久性起搏器植入患者门诊随访依从性的现状、影响因素及探讨提高随访依从性的方法。

1 资料与方法

一般资料：回顾性分析2006-01至2013-01在我院住院植入心脏永久性起搏器的患者817例，其中男性500例，女性317例。失访26例（3.18%），死亡1例。实际随访790例（96.70%），年龄12～92岁，平均年龄（68.72±12.818）岁。

研究方法：采集患者的资料，包括一般情况：性别、年龄、文化程度、医疗费用类别、对心律失常及起搏器知识的了解程度、是否独居、是否有固定陪护人员等方面；嘱患者术后1个月、3个月、6个月及1年进行门诊随访。未按时门诊随访者，由专职医生电话随访。3个月及其以后随访时，优化起搏器参数。分析随访情况：1年内未进行门诊随访者入电话随访组（n=350例），至少进行过1次门诊随访者入门诊随访组（n=440例），比较两组患者之间一般情况的差异。

统计学处理：应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以百分率表示，计量资料采用均数±标准差表示。连续变量的比较采用配对样本t检验，分类变量的比较使用卡方检验。所有的检验均为双侧检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

817例入选对象自起搏器植入当日起，1年内门诊随访4次者11例，随访3次者37例，随访2次者136例，随访1次者256例，共随访683人次。失访26例（3.18%），死亡1例（0.12%）。817例中随访790例（96.70%），平均年龄（68.72±12.818）岁。790例患者中门诊随访者440例（55.70%，门诊随访组），平均年龄（69.22±12.097）岁，电话随访者350例（44.30%，电话随访组），平均年龄（68.10±13.663）岁。

440例门诊随访组中，共随访683人次，术后1个月130人次不进行参数调整，术后3个月及其以后553（683-130）人次可进行参数调整，参数调整共329人次，参数优化率59.5%（1329/5537）。440例中囊袋局部红肿、感染3例， 其发生率0.68%，均未造成严重后果；心功能不全5例， 发生率为1.13%。阈值升高6例， 发生率为1.37%，经增大起搏输出电压，可正常工作。

影响随访依从性的因素分析：两组在年龄、性别、对起搏器知识的了解、行动是否方便、是否独居方面差异无统计学意义（P＞0.05），而在文化程度、医疗费用、居住地、对心律失常的了解、有固定陪护人员方面的差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。居住本地患者404例，门诊随访259例，随访率64.11%；居住外地患者386例，门诊随访181例，随访率46.90%。本地随访率比外地高（P＜0.001），差异有统计学意义。

表1 两组患者一般情况的比较（例）

3 讨论

起搏器随访虽然是老生常谈，但多年来门诊随访的状况仍未得到改善。国内的现状不容乐观，相关报道少，有调查显示门诊随访率为55%～65%[5，6]。本中心为三级甲等医院心血管病中心，病情及治疗宣教充分，随访规范，但1年内门诊随访率仅55.7%，随访率仍较低。本研究显示文化程度越高、医疗费用可报销、本地居住、对心律失常知识了解、有固定陪护人员的患者门诊随访率高。具体分析：①文化程度高，对宣教理解能力好，认真阅读随访手册注意事项，坚持定期随访；文化程度高者还通过各种途径了解疾病及起搏器相关知识，在就诊前对手术获益、手术风险、手术过程、术后注意事项等已初步了解，更充分的认识术后随访的重要性，因此门诊随访依从性更好；②居住本地者与随访医生沟通方便，门诊就诊无旅途劳顿，省时省力；③植入起搏器的患者绝大多数为老年人，自行前往医院门诊就诊等候排队、交费、检查等耗时耗力，一些患者因手续繁琐、等待时间过长等原因，不愿到医院就诊，延误按期门诊随访；而有固定陪护者，陪护人员可协助挂号、交费，等待过程中有陪伴，随访率高；④起搏器价格昂贵，几年后电池耗竭须更换，导致一些患者“装得起第一台，换不起第二台”，虽了解随访的重要性，但因经济条件差，植入后不得不任起搏器“自生自灭”。因此费用是否可报销，对起搏器门诊随访率的提高非常重要。

本中心导管室严格无菌操作，手术操作过程规范，因此并发症发生率较低，但门诊随访仍有助于并发症的及时发现。随访时进行优化参数设置者占59.5%，既可延长起搏器使用寿命，又可通过优化参数设置来提高起搏器植入患者的生活质量，佐证门诊随访的重要性及必要性。2009年，我国第一台具有家庭监护功能的心脏起搏器在阜外心血管病医院成功植入。家庭监护功能可遥测起搏器功能，其目的在于避免门诊随访，进行连续随访，早期发现异常，从而提高起搏器安全性及患者生活质量[7]。国外研究显示其确实有利于进行连续随访及早期发现异常，且可以节省医疗费用，减少门诊随访[8]，对我国目前低门诊随访率现状下提高对患者病情的了解及安全保护有重大借鉴意义。目前在我国虽有研究[9]显示家庭监护功能的起搏器可以早期发现疾病相关事件及起搏系统相关异常，但其普及率并不高，可能因价格较普通起搏器高约40%～50%有关。这就又回到费用问题。如自费植入，对于举全家力量植入起搏器的患者，很难高瞻远瞩的选择后续减轻经济负担但首次经济负担很重的家庭监护型起搏器。因本中心家庭监护功能的起搏器植入数量不多，未进行其门诊随访分析，是本研究局限性之一。

综上所述，起搏器门诊随访率居低不升的影响因素众多，包括文化程度、医保制度、居住地、心律失常知识、陪护人员。提高门诊随访率并非仅仅医生或医院的努力就能完成，亦不太可能一蹴而就，需要从完善医保制度、促进医疗资源合理分配、提高全民文化素质等多方面入手。2008年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）/ 美国心律协会（HRS）指南指出，随访目标不仅仅检查植入器械的情况，主要是患者和疾病的变化情况。增加有家庭监护功能的心脏起搏器的植入，为打破起搏器植入后低门诊随访率导致不安全隐患的瓶颈提供了新的思路。植入起搏器是治疗的开始而非治疗成功的结束。一方面，对于植入普通起搏器患者，必须重视门诊随访，加强宣教，促进医保；另一方面，有家庭监护功能的心脏起搏器能更好的提高随访依从性。两手一起抓，为植入起搏器的患者提供更加安全的医疗。

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[4] 张竞涛, 陈柯萍, 华伟, 等. 1023台永久起搏器脉冲发生器更换原因分析. 中国循环杂志, 2009, 5: 360-363.

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The Follow-up Study for Clinical Compliance in Patients With Permanent Pacemaker Implantation

ZHAO Yue-xiang, SHAN Zhao-liang, GUO Hong-yang, LIN Kun, GUO Jian-ping, WANG Yu-tang.
Department of Cardiology, PLA General Hospital, Beijing (100853), China

WANG Yu-tang, Email:wyt301@sina.com

Objective: To analyze the current condition and inf l uencing factors for clinical compliance in patients with permanent pacemaker implantation and to improve the follow-up condition in relevant patients.Methods: A total of 817 patients with permanent pacemaker implantation in our hospital from 2006-01 to 2013-01 were retrospectively studied. The clinical compliance condition and inf l uencing factors were accessed for 1 year period.Results: There were 26/817 (3.18%) patients lost contact and 1 patient died. A total of 790 (96.7%) patients finished the followed-up study by 2 groups: Clinical visit group, n=440 (55.70%) and Telephone visit group, n=350 (44.30%). The education level, medical cost, residency, comprehension of arrhythmia and accompany personnel were different between 2 groups, P＜0.05. The patients were with high school education or above, reimbursed medical cost, local residency, comprehension of arrhythmia and accompany personnel had the higher clinical visit rate. The overall 1 year occurrence rate of complication was 1.8% without severe event. There were 59.5% of patients optimized the pacemaker parameters during clinical visit.Conclusion: The patients with permanent pacemaker implantation had the lower rate of clinical follow-up visit which should be improved in several issues.

Cardiac pacemaker; Follow-up; Compliance

2014-04-03）

（助理编辑：许菁）

全军医学科技青年培育项目计划（编号13QNP165）

100853 北京市，中国人民解放军总医院 心血管一科（赵月香、王玉堂），心内科（单兆亮、郭红阳、林琨、国建萍）

赵月香 主治医师 博士研究生 主要从事心脏起搏、心电生理基础及临床研究 Email: zhaoyuexiang301@126.com 通讯作者：王玉堂Email: wyt301@sina.com

R54

A

1000-3614（2014）10-0784-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.007

方法：回顾性分析2006-01至2013-01在我院住院植入心脏永久性起搏器的患者817例，对术后1年内的门诊随访情况进行依从性评判，并分析其影响因素。实际随访790例（96.70%），1年内未进行门诊随访者入电话随访组（n=350例），至少进行过1次门诊随访者入门诊随访组（n=440例）。

结果：研究对象中，失访26例，失访率3.18%；非起搏器相关死亡1例，实际随访790例，实际随访率96.7%，其中门诊随访者440例 （55.70%），电话随访者350例（44.30%）。两组在文化程度、医疗费用、居住地、对心律失常的了解、固定陪护人员方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。高中以上文化程度、医疗费用可报销、本地居住、对心律失常知识了解、有固定陪护人员的患者门诊随访率高。1年内总体并发症发生率1.8%，均未造成严重后果。随访时进行优化参数设置者占59.5%。

结论：心脏永久性起搏器植入患者门诊随访率较低。影响因素较多，包括文化程度、医保制度、居住地、对心律失常的认知程度、有无陪护人员。