真菌性食管炎118例临床分析

李书良++++++姬文燕++++++李晶++++++薛彦萍++++++张慧敏

[摘要] 目的 总结真菌性食管炎患者的临床及内镜特征、发病因素。 方法 回顾性分析118例经胃镜和刷检涂片检查确诊为真菌性食管炎患者的临床资料。 结果 真菌性食管炎症状多样，不全表现为食管症状；内镜Kodsi分级Ⅰ级30例，Ⅱ级57例，Ⅲ级23例，Ⅳ级8例，感染部位以全段为主，其次为中下段；抗真菌治疗2周症状消失95例，复查胃镜70例，62例食管黏膜恢复正常。 结论 积极治疗原发疾病，减少医源性发病因素是防治真菌性食管炎的关键，抗真菌治疗效果良好。

[关键词] 食管炎；真菌；病因；内镜检查

[中图分类号] R571 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0036-03

真菌性食管炎是指真菌侵袭食管黏膜所致的炎症，主要致病菌为白色念珠菌、毛霉菌等，有时与其他真菌合并致病。近年来由于内镜的广泛开展以及大量使用广谱抗生素、糖皮质激素、恶性肿瘤化放疗等多种因素，该病发病率有增加趋势。本研究对本院13年来经胃镜检查确诊的118例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2000年9月～2013年8月经胃镜检查确诊的患者118例，其中，男82例，女36例，年龄22～87岁，平均（56.84±6.39）岁，50岁以上73例（61.9%）。

1.2 方法

全部患者均行内镜下食管黏膜白色渗出物刷捡涂片，无水酒精固定、染色后镜检，以找到真菌菌丝和（或）孢子为确诊依据。合并胃炎和消化性溃疡患者在胃窦部位取黏膜组织行快速尿素酶实验检测幽门螺杆菌。确诊患者均给予制霉菌素片1 000 000 U/次，3次/d，疗程为2周，同时口服胃黏膜保护剂、抑酸药物等，疗程结束后复查胃镜。

2 结果

2.1 临床症状和合并症

上腹部疼痛、反酸、烧灼感34例（28.8%），食欲不振、纳差28例（23.7%），吞咽疼痛、吞咽困难22例（18.6%），上腹饱胀、恶心、呕吐、嗳气20例（16.9%），胸骨后疼痛、烧灼感12例（10.2%），低热、乏力10例（8.5%），发现口腔黏膜白斑者13例（11.1%），黑便3例（2.5%）。合并浅表性胃炎20例，反流性食管炎6例，食管癌2例，消化性溃疡13例，肝硬化失代偿3例，溃疡性结肠炎3例，慢性阻塞性肺疾病和尘肺患者12例，支气管哮喘4例，肺结核8例，糖尿病6例，恶性肿瘤和血液病化疗10例，脑卒中8例，腰椎及股骨颈骨折6例，慢性肾功能不全4例，艾滋病7例，系统性红斑狼疮2例，类风湿性关节炎3例，混合型结缔组织病1例。

2.2 内镜表现

根据Kodsi分级法[1]将内镜下真菌性食管炎分为4级：Ⅰ级30例，少数隆起白斑，直径<2 mm，伴充血，无水肿或溃疡；Ⅱ级57例，多个隆起白斑，直径>2 mm，伴充血，无水肿或溃疡；Ⅲ级23例，融合的线样或结节样斑块，伴充血和溃疡；Ⅳ级8例，具有Ⅲ级表现加黏膜易脆，有时伴管腔狭窄。病变部位居于全段64例（54.2%），中下段25例（21.1%），上段6例（5.1%），中段9例（7.6%），上中段14例（11.9%）。合并幽门螺杆菌感染17例（14.4%）。

2.3 治疗结果

治疗1周后症状消失43例（36.4%），2周后症状消失95例（80.5%），失仿4例，70例于2周后复查胃镜，其中62例可见食管黏膜正常。

3 讨论

真菌广泛存在于自然界和人体内，是健康人体正常菌群，一般不致病，当宿主与寄生物之间生态平衡紊乱时就可成为致病菌。真菌性食管炎的致病菌以白色念珠菌最为常见，资料显示有约70%的住院患者口咽部存在白色念珠菌[2]，食管又是消化道最容易被真菌感染的部位[3]。真菌感染的常见因素有长期应用大剂量抗生素、糖皮质激素、抑酸剂、抗肿瘤药物以及损害机体免疫功能的疾病，如糖尿病、妊娠、溃疡性结肠炎、肾功能不全、营养不良等，此时食管黏膜屏障受破坏、食管动力障碍，增加食管对真菌的易感性。在肿瘤患者化疗过程中，真菌感染率为5%，其中白血病和淋巴瘤更为多见，原因可能为患者机体细胞免疫和体液免疫功能下降，化疗又可加重机体免疫功能降低，容易导致机体合并全身性或局限性真菌感染。本组有23例患者属于此种情况发病。

真菌性食管炎症状多样，甚至缺乏食管症状[4]，本组资料显示，有食管症状者34例，其余为无食管症状者，即使患者无典型食管炎症状，对存在真菌感染高危因素者，也要考虑到罹患真菌性食管炎的可能，及时进行胃镜检查予以明确诊断。本组研究结果显示，食管真菌感染部位以全食管为主，其次为中下段，与国内文献报道一致[5]。

在所有患者中，合并上消化道疾病41例（34.7%）均使用质子泵抑制剂治疗2～4周以上，考虑与高酸分泌、胆汁反流、幽门螺杆菌感染或长期应用抑酸剂、抗生素导致食管黏膜屏障破坏、食管动力障碍、廓清功能下降以及防御机制紊乱有关。呼吸系统疾病24例（20.3%），在呼吸科及肺科长期住院，多有长期反复应用广谱抗生素病史；脑卒中后长期卧床反复呛咳引起吸入性肺炎、腰椎及股骨颈骨折患者围术期均因抗生素治疗中出现消化道症状而后检查确诊合并真菌性食管炎；支气管哮喘、风湿性疾病、溃疡性结肠炎病例则因使用糖皮质激素控制病情继发食管真菌感染。

本组61.9%的患者发病年龄为50岁以上，且多患有慢性基础性疾病，提示可能与老年人免疫功能降低及普遍长期接受药物治疗有关，但近年来该病发病年龄有年轻化趋势[6]，本组即有30岁以下患者11例，可能与年轻人就诊意识增强及接受内镜检查率增加有关。随着社会经济发展和人们生活水平的提高，糖尿病发病率呈上升趋势，部分患者对该病重视不够，血糖控制不良，继发感染不易控制，致使机体免疫功能降低，继发真菌生长繁殖，本组6例患者合并糖尿病。艾滋病并发食管真菌感染者甚多，在本组7例患者中，5例有输血及献血史，2例有不洁性接触史，提示对以真菌性食管炎为首发表现者应注意HIV检查。

幽门螺杆菌对上消化道疾病的致病作用已成为广泛共识，临床上抗幽门螺杆菌治疗较为普遍，大量过度抑酸药物及多联抗生素应用促使真菌过度生长，导致菌群失调，真菌感染危险性相应增加，本组13例消化性溃疡患者中有8例因反复多次根除幽门螺杆菌或自行延长服药时间继发真菌性食管炎，因此合理规范使用抑酸剂及抗生素根除幽门螺杆菌可能有助于减少真菌性食管炎的发生。本组2例合并食管癌，资料显示，食管癌与食管真菌感染关系密切，内镜检查时发现早期癌组织内真菌感染率为15%，而在癌旁增生上皮组织中，真菌侵犯率高达50%。其原因可能是真菌侵犯食管后局部炎症刺激上皮增生，对致癌物质易感性增高，而且真菌本身代谢产物直接作用于邻近上皮，使基底细胞发生分裂、分化异常而致癌变[7]。

真菌性食管炎仅依靠症状诊断比较困难，内镜下表现虽然典型，但仅凭内镜检查诊断正确率也只约为50.9%[8]，内镜下毛刷细胞学检查最有价值。徐艳玲等[9]研究认为刷检阳性率为100%，而活检病理仅为15%；张亚辉等[10]报道刷检阳性率为89.30%，活检阳性率为70.69%，原因可能是早期病变中真菌只局限于食管黏膜浅层，直接涂片较易得到阳性结果，而活检标本在制片过程中，易被冲洗掉而造成假阴性的结果。本组全部患者均经细胞刷检涂片确诊。因此，凡内镜下怀疑真菌感染者，需行刷检涂片或活检，以免误诊或漏诊。

值得注意的是本组所收集病例中前8年确诊57例[11]，近5年确诊61例，发病明显增加，分析可能与近年来抗生素、激素、抗肿瘤药物、抑酸药物应用普遍甚至滥用以及影响机体免疫功能的全身性疾病发病率上升等高危致病因素增加有关。医源性因素在真菌性食管炎的病因中已不容忽视，应该引起临床医师足够的重视。规范使用抗生素和抑酸药物，严格掌握激素及化疗指征，尽力减少医源性真菌性疾病应当成为临床工作者今后努力的方向。

[参考文献]

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[2] 陆星华，钱家鸣.消化系疾病诊断与诊断评析[M].上海：上海科学技术出版社，2006：52.

[3] 于皆平.实用消化病学[M].北京：科学出版社，1999：101.

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[5] 吴伟，吴学勇，王海浪.35例霉菌性食管炎临床资料分析[J].求医问药，2012，10（12）：34.

[6] 董丽丽，柯美云，杨爱鸣，等.24例霉菌性食管炎的临床分析[J].中华消化内镜杂志，2003，20（4）：273-274.

[7] 朱权，王增铎，任旭.消化内科主治医生452问[M].3版.北京：中国协和医科大学出版社，2010：20-21.

[8] 陈晖，林瑶光，罗捷，等.143例霉菌性食管炎临床特点及诊断结果分析[J].广西医科大学学报，2009，26（6）：957-958.

[9] 徐艳玲，赵波.霉菌性食管炎10例临床分析[J].山东医药，2001，41（16）：66-67.

[10] 张亚辉，欧阳义.霉菌性食管炎243例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（5）：133-134.

[11] 姬文燕，李庆伟，赵小惠.霉菌性食管炎57例病因分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13（11）：1697-1698.

（收稿日期：2013-11-13 本文编辑：林利利）