不同治疗方法对急性心肌梗死合并心功能不全患者心率变异性的影响

黄美琴++++肖慧敏++++李小珠

[摘要] 目的 探讨不同治疗方法对急性心机梗死（AMI）合并心功能不全（CI）患者心率变异性（HRV）的影响。 方法 选择本院2010年1月～2013年1月收治的100例AMI合并CI患者作为观察对象，随机分为观察组和对照组，每组各50例。观察组采用PCI手术介入治疗，对照组采用常规药物保守治疗。两组患者均于术后以及药物治疗后1周、1个月及3个月时记录24 h动态心电图。对比两组不同时段HRV的变化特点与趋势，以及两组治疗后不同心功能分级再缺血事件发生率以及死亡率。 结果 治疗3个月，观察组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组Killip Ⅱ～Ⅲ再缺血事件发生率及死亡率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 PCI治疗AMI合并CI患者的效果显著，对AMI合并CI患者进行HRV检测，可以较好地对早期心血管事件进行高危识别，值得推荐。

[关键词] 心肌梗死；心功能不全；心率变异性

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0021-03

心率变异性（heart rate variability，HRV）是判断自主神经活动常用的无创性定量指标。目前已经有大量研究证实，急性心机梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者HRV明显降低，HRV持续降低或者恢复缓慢者往往可提示其预后不良[1]。在临床上，对HRV持续性严重低下的AMI患者应该警惕其突发心脏事件，特别是AMI合并心功能不全（cardiac insufficiency，CI），早期识别心血管事件的高危患者并及时做好干预措施，可以有效降低AMI患者的死亡率[2]。本研究对比AMI合并CI患者行冠状动脉支架置入术（percutaneous coronary intervention，PCI）以及常规药物治疗后对HRV的影响，根据HRV的恢复速度对患者进行危险分层，为临床疗效评价以及预后提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年1月～2013年1月收治的100例AMI合并CI患者作为观察对象，所有入组患者均进行Killip心功能分级，并经心电图以及血清酶检查符合WHO诊断标准[3]。将100例患者随机分为观察组和对照组，每组各50例，其中观察组男31例，女19例；年龄39～76岁，平均（57.1±7.5）岁；胸痛发作到入院时间（5.5±2.9） h；KillipⅠ级20例，KillipⅡ～Ⅲ级30例。对照组男29例，女21例；年龄40～78岁，平均（58.9±7.3）岁；胸痛发作到入院时间（5.6±3.1） h；KillipⅠ级21例，KillipⅡ～Ⅲ级29例。两组患者的性别、年龄及病情等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

观察组采用PCI手术介入治疗，对照组采用常规药物保守治疗。两组患者均于术后以及药物治疗后1周、1个月及3个月记录24 h动态心电图。采集两组人群不同时间段的HRV时域观察指标：平均正常R-R间期的标准差（standard deviation of normal to normal，SDNN）、每5分钟正常R-R间期平均值的标准差（standard deviation of all mean 5-minute NN intervals，SDANN）、相邻R-R间期差的均方根（root mean square of the successive differences，RMSSD）以及相差50 ms的相邻R-R间期占R-R间期总数的百分比（NN50 count divided by the total number of all NN intervals，PNN50）。对比两组不同时段HRV的变化特点与趋势以及两组治疗后不同心功能分级再缺血事件发生率以及死亡率。

1.3 评价标准

心功能分级采用Killip分级：无心力衰竭征象，但肺毛细血管楔压（PCWP）可升高为Ⅰ级；轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现为Ⅱ级；重度心力衰竭，肺啰音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿为Ⅲ级；出现心源性休克，血压<90 mm Hg，尿<20 ml/h，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率>100/min为Ⅳ级；出现心源休克及急性肺水肿为Ⅴ级[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HRV各参数的比较

治疗1周以及1个月时，观察组HRV水平与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），但治疗3个月时，观察组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示观察组长期治疗效果优于对照组（表1）。

2.2 两组3个月患者再缺血事件发生率及死亡率的比较

观察组KillipⅠ再缺血事件发生率以及死亡率均高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；观察组KillipⅡ～Ⅲ再缺血事件发生率以及死亡率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示观察组的疗效优于对照组（表2）。

3 讨论

AMI的发病率逐年上升，且其治疗后发生再梗死的患者亦增多。对AMI幸存者进行危险分层一直是医学界尤为关注的问题之一。特别是AMI合并CI患者，对其进行早期心血管事件高危识别，而后及时进行干预，对降低AMI的死亡率有重要意义。虽然目前AMI患者得益于药物治疗以及介入治疗方案的不断完善，其病死率亦得到了有效控制。我国AMI介入治疗以及药物治疗均未达到最佳水平，对AMI合并CI患者在进行PCI术后或者药物治疗后实施HRV检测，从而判断预后及疗效显得尤为重要[5]。

AMI治疗的关键是迅速、有效且持续开通与梗死相关的血管，从而恢复缺血区的心肌灌注，修复损伤、坏死或者即将坏死的心肌组织，进而保护心室功能，对临床缺血事件产生有益影响。SDNN、SDANN可用于反映交感神经张力，RMSSD、PNN50主要用于反映迷走神经张力。简言之，心肌的电稳定和迷走神经、交感神经以及体液之间的精确平衡密切相关。迷走神经活动的减弱或者交感神经活动的增强，都会导致HRV降低。对HRV进行分析可以为AMI患者提供“交感-副交感神经”平衡和心脏性猝死的危险信息。本研究结果显示，观察组对HRV的提高程度显著高于对照组，符合李洁芳等[6]的报道。AMI会直接破坏末梢神经纤维，使心脏自主神经功能的平衡失调。而坏死心肌释放大量介质对交感神经末梢产生刺激。心肌发生梗死时心肌交感神经被抑制而使感受器受损，均使交感神经活力增强，而迷走神经张力则下降，进而导致心肌室颤阈值下降，诱发恶性心律失常以及猝死[7-8]。与药物治疗相比，PCI术使患者的临床近、远期效果得以改善，能够更好地对心功能进行保护，从而降低心力衰竭发生率以及死亡率[9-11]。本研究结果表明，对于KillipⅠ级患者，两种治疗方法对再缺血事件的发生率以及死亡率降低无显著差异，对KillipⅡ～Ⅲ级患者，PCI术治疗显著优于药物治疗，结果符合崔惠康等[12]报道，说明对KillipⅡ～Ⅲ级患者进行PCI术可以使梗死相关的血管得到更有效、更持续的开放[13]，同时改善患者的心功能以及近、远期预后。张晓红等[14]的报道显示，对于KillipⅡ～Ⅲ级患者采取PCI术的疗效优于药物治疗。

综上所述，PCI治疗AMI合并CI患者的效果显著，且对AMI合并CI患者进行HRV检测，可以较好地对早期心血管事件进行高危识别，值得推荐。

[参考文献]

[1] 翟哲，马彩云.琥珀酸美托洛尔对急性心机梗死患者心功能和心率变异性的影响[J].医学信息（上旬刊），2011， 24（11）：88-89.

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[3] 资新爱，范咏梅，陈友桂，等.急性心机梗死患者同时检测窦性心率震荡与心率变异性的临床意义[J].心血管康复医学杂志，2011，20（3）：271-274.

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[8] 张华瑞，陈艳.左卡尼汀对急性心肌梗死患者溶栓治疗后心功能及心率变异性的影响[J].中国医师进修杂志，2012，35（1）：146-147.

[9] 王诗俊，李渊，徐卫亭，等.心率变异性与急性心肌梗死预后关系[J].中国血液流变学杂志，2011，21（1）：53-56.

[10] 张雪莲，汪捷猛，刘和平，等.急性心梗延迟PCI心率震荡与心率变异性研究[J].中华全科医学，2009，7（1）：16-17.

[11] 张丽花.多项指标联合检测对急性心肌梗死患者心源性死亡的预测价值[J].海南医学院学报，2013，19（7）： 911-914.

[12] 崔惠康，张叶.急诊介入和静脉溶栓治疗对急性心肌梗死患者心率变异性影响[J].安徽医药，2013，17（8）： 1400-1401.

[13] 周波，刘利慧.主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死并心源性休克[J].实用医药杂志，2013，30（9）：782-783.

[14] 张晓红，刘中龙，张晓梅，等.急性冠脉综合征患者窦性心率震荡变化特点及其与心率变异性的相关性研究[J].中国心血管病研究，2012，10（12）：897-900.

（收稿日期：2013-11-25 本文编辑：林利利）

AMI治疗的关键是迅速、有效且持续开通与梗死相关的血管，从而恢复缺血区的心肌灌注，修复损伤、坏死或者即将坏死的心肌组织，进而保护心室功能，对临床缺血事件产生有益影响。SDNN、SDANN可用于反映交感神经张力，RMSSD、PNN50主要用于反映迷走神经张力。简言之，心肌的电稳定和迷走神经、交感神经以及体液之间的精确平衡密切相关。迷走神经活动的减弱或者交感神经活动的增强，都会导致HRV降低。对HRV进行分析可以为AMI患者提供“交感-副交感神经”平衡和心脏性猝死的危险信息。本研究结果显示，观察组对HRV的提高程度显著高于对照组，符合李洁芳等[6]的报道。AMI会直接破坏末梢神经纤维，使心脏自主神经功能的平衡失调。而坏死心肌释放大量介质对交感神经末梢产生刺激。心肌发生梗死时心肌交感神经被抑制而使感受器受损，均使交感神经活力增强，而迷走神经张力则下降，进而导致心肌室颤阈值下降，诱发恶性心律失常以及猝死[7-8]。与药物治疗相比，PCI术使患者的临床近、远期效果得以改善，能够更好地对心功能进行保护，从而降低心力衰竭发生率以及死亡率[9-11]。本研究结果表明，对于KillipⅠ级患者，两种治疗方法对再缺血事件的发生率以及死亡率降低无显著差异，对KillipⅡ～Ⅲ级患者，PCI术治疗显著优于药物治疗，结果符合崔惠康等[12]报道，说明对KillipⅡ～Ⅲ级患者进行PCI术可以使梗死相关的血管得到更有效、更持续的开放[13]，同时改善患者的心功能以及近、远期预后。张晓红等[14]的报道显示，对于KillipⅡ～Ⅲ级患者采取PCI术的疗效优于药物治疗。

综上所述，PCI治疗AMI合并CI患者的效果显著，且对AMI合并CI患者进行HRV检测，可以较好地对早期心血管事件进行高危识别，值得推荐。

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（收稿日期：2013-11-25 本文编辑：林利利）

AMI治疗的关键是迅速、有效且持续开通与梗死相关的血管，从而恢复缺血区的心肌灌注，修复损伤、坏死或者即将坏死的心肌组织，进而保护心室功能，对临床缺血事件产生有益影响。SDNN、SDANN可用于反映交感神经张力，RMSSD、PNN50主要用于反映迷走神经张力。简言之，心肌的电稳定和迷走神经、交感神经以及体液之间的精确平衡密切相关。迷走神经活动的减弱或者交感神经活动的增强，都会导致HRV降低。对HRV进行分析可以为AMI患者提供“交感-副交感神经”平衡和心脏性猝死的危险信息。本研究结果显示，观察组对HRV的提高程度显著高于对照组，符合李洁芳等[6]的报道。AMI会直接破坏末梢神经纤维，使心脏自主神经功能的平衡失调。而坏死心肌释放大量介质对交感神经末梢产生刺激。心肌发生梗死时心肌交感神经被抑制而使感受器受损，均使交感神经活力增强，而迷走神经张力则下降，进而导致心肌室颤阈值下降，诱发恶性心律失常以及猝死[7-8]。与药物治疗相比，PCI术使患者的临床近、远期效果得以改善，能够更好地对心功能进行保护，从而降低心力衰竭发生率以及死亡率[9-11]。本研究结果表明，对于KillipⅠ级患者，两种治疗方法对再缺血事件的发生率以及死亡率降低无显著差异，对KillipⅡ～Ⅲ级患者，PCI术治疗显著优于药物治疗，结果符合崔惠康等[12]报道，说明对KillipⅡ～Ⅲ级患者进行PCI术可以使梗死相关的血管得到更有效、更持续的开放[13]，同时改善患者的心功能以及近、远期预后。张晓红等[14]的报道显示，对于KillipⅡ～Ⅲ级患者采取PCI术的疗效优于药物治疗。

综上所述，PCI治疗AMI合并CI患者的效果显著，且对AMI合并CI患者进行HRV检测，可以较好地对早期心血管事件进行高危识别，值得推荐。

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[7] 殷洪山，苏瑞瑛，赵娟，等.经皮冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死患者窦性心率震荡及心率变异性的影响[J].山东医药，2011，51（19）：10-12.

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[9] 王诗俊，李渊，徐卫亭，等.心率变异性与急性心肌梗死预后关系[J].中国血液流变学杂志，2011，21（1）：53-56.

[10] 张雪莲，汪捷猛，刘和平，等.急性心梗延迟PCI心率震荡与心率变异性研究[J].中华全科医学，2009，7（1）：16-17.

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（收稿日期：2013-11-25 本文编辑：林利利）