62 例听神经瘤显微手术疗效及并发症分析

胡增春，魏明海，尹 剑，马 辉

(大连医科大学 附属第二医院1.神经外科;2.药剂科，辽宁 大连116027)

听神经瘤是常见颅内良性肿瘤，除部分病例可选择放射治疗或随诊外，大部分仍需以手术治疗为主。手术目的是全切除肿瘤，并尽可能地保留神经功能。本组研究通过回顾性分析大连医科大学附属第二医院神经外科采取枕下乙状窦后入路切除听神经瘤的疗效和并发症发生情况，以期总结术中相关技巧提高全切率及减少各种并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2009年1月—2014年1月大连医科大学附属第二医院采用枕下乙状窦后入路显微手术治疗62 例听神经瘤患者，其中男27 例，女35 例，年龄平均(51.45 ±10.85)岁。术前首发症状:听力下降、耳聋及耳鸣44 例，眩晕15 例，面部麻木、三叉神经痛9 例;声嘶、饮水呛咳及吞咽困难等后组颅神经症状7 例，共济失调或行走不稳11 例，头痛、恶心呕吐19 例;3 例出现一侧肢体肌力下降。病史5 个月～3年。所有患者均行头CT 或增强MRI，肿瘤左侧28 例，右侧33 例，双侧1 例;肿瘤最大直径2.6 ～5.3 cm，其中＞3 cm 者21 例;47 例为实性肿瘤，15例含囊性变，合并脑积水9 例。具体见表1。

表1 患者术前一般资料Tab 1 General information of patients before surgery

1.2 手术方法

根据肿瘤与脑干、面神经及重要血管粘连程度，选择全切、次全切或部分切。囊性肿瘤先释放囊液，再切除实性部分;实性肿瘤行瘤内分块切除减压，后分离肿瘤包膜与各处粘连，予切除。肿瘤切除顺序可选择多种方式，多采用先切除脑池部分肿瘤，待瘤体缩小后切除脑干侧及内听道内肿瘤;亦有部分病例采用先切除内听道部分肿瘤，后切除脑池及脑干处肿瘤(图1)。

2 结 果

2.1 手术结果

全切53 例(85.48%)，次全切7 例(11.29%)，部分切2 例(3.23%)。术后面神经解剖保留56 例(90.32%)，功能保留40 例(64.51%)。其中面神经功能HB 分级:Ⅰ级19 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级9 例，Ⅳ级8 例，Ⅴ级7 例，Ⅵ级7 例。至出院时6 例患者自觉听力较术前恢复，8 例患者三叉神经受累症状减轻，6 例后组颅神经受累症状减轻。出院时复查CT 示9 例脑积水患者均较前恢复。对未能全切者，术后给予放疗或随诊。具体见表2。

表2 术后效果Tab 2 Outcomes of microsurgery

2.2 术后并发症

面神经损害22 例(HB Ⅳ～Ⅵ级)，给予神经营养治疗，部分患者行针灸治疗。眼睑闭合不全者给予涂抹金霉素眼膏及湿纱布覆盖，3 例因结膜炎较重给予眼睑缝合。后组颅神经症状加重3 例，给予鼻饲饮食。脑脊液切口漏4 例，给予腰大池置管引流并重新缝合后痊愈。脑膜炎3 例，给予抗生素及腰穿引流释放炎性脑脊液后痊愈出院。本组无死亡病例。

3 讨 论

虽然听神经瘤的手术方法以经中颅窝、经迷路及经枕下乙状窦后3 种入路为代表，但以枕下乙状窦后入路最为神经外科所常用，该入路解剖标志清晰，视野显露充分，操作相对便利，本组均采用该入路。

3.1 手术一般技巧

本组早期采用倒钩切口，骨窗开颅，后改为耳后小“S”切口，铣刀取骨瓣开颅，术后还纳骨瓣，钛钉固定，对减少皮下积液十分有益。开颅要点为充分暴露横窦-乙状窦转折处，此处即为术中所能暴露最上界。下界根据脑积水有无合并小脑扁桃体下疝决定是否咬除枕骨大孔。外侧显露乙状窦。枕大池放脑脊液常能获得满意操作空间。脑压板牵拉应轻柔，对术中发现的小脑挫伤可予外1/3 切除，以避免形成血肿。实性肿瘤先于无血管区切开包膜，行瘤内分块切除减压后仔细切除包膜与各处粘连;囊性肿瘤先释放囊液减压，再切除实性部分。岩上窦应尽量保留，以避免小脑静脉引流障碍、增加血肿发生风险。针对术前存现脑积水的患者，Gerganov VM等［1］认为听神经瘤合并梗阻性脑积水直接手术全切病变后脑积水多能能得到缓解，仅病情非常严重者需辅助引流。本组中术前存在脑积水的患者均未行钻孔引流，切除肿瘤后每日行腰穿释放血性脑脊液避免蛛网膜下腔粘连，术后患者脑积水均有缓解，与既往报道结论相似。

图1 手术全切右侧囊性听神经瘤1 例Fig 1 Total remove a right cystic acoustic neuroma

3.2 脑干的保护

术中脑干的保护极为重要，与患者术后状态关系密切。由于肿瘤为蛛网膜外生长，肿瘤表面覆盖2 层蛛网膜，外层为桥小脑角池蛛网膜、内层为听神经瘤表面蛛网膜，而各神经、血管位于蛛网膜下腔，故术中要在这2 层蛛网膜间分离，尽量保持蛛网膜的完整。但若肿瘤巨大突破蛛网膜、甚至部分嵌入脑干组织中，粘连严重，分离困难或操作时出现明显心血管反应则只能行近全切或部分切，于脑干侧保留部分瘤组织，应避免强力牵拉或较强电流电凝。

3.3 面神经的保护

术中需时刻注意面神经与肿瘤可能的解剖变异。Sampath P 等［2］报道了1006 例手术病例表明面神经与肿瘤的位置关系充满了不确定性。文献报道面神经多位于肿瘤正前方，其次为其前上方、前下方、上下极，极少数位于背侧，甚至穿过肿瘤生长［3-5］。胡尚伟等［6］曾详细论述在听神经瘤时面神经的解剖变异及临床特征。较一致的观点认为术中需确认无面神经后再切开肿瘤包膜，充分囊内切除减压后分别切除肿瘤的上、下极，最后切除内听道处的肿瘤组织。但笔者有时也用另一种切除顺序，即因面神经起始段及内听道位置固定，与肿瘤囊壁粘连不紧，易于分辨，面神经中段与瘤壁不易辨明，可先处理内听道端肿瘤，从两端向中间分离面神经有利于面神经解剖保留。脑干端面神经与Luschka孔、脉络丛及绒球的位置较固定，但近内耳门处面神经可被肿瘤压扁、挤向不同方向，有时与肿瘤壁甚难区别，应高度注意该部位是最易损伤的部位。Ciric I 等［7］曾详细描述了听神经瘤手术过程中麻醉、体位、切口、切除肿瘤、保护面听神经等手术细节问题，对于先瘤内加压还是先磨开内听道，其观点为对于直径1.5 ～2.0 cm 的肿瘤，先在肿瘤前下方确定位置相对恒定的耳蜗神经，后在脑干侧确定面神经，瘤内减压后肿瘤与神经界面多能显现，可进一步分离肿瘤与神经粘连;对大于此直径的肿瘤，先瘤内减压后磨开内听道确定面听神经位置;对小于此直径的肿瘤，面听神经在脑干侧是清晰的，可先磨开内听道。对内听道内肿瘤组织，笔者的经验是镜下磨开内听道后壁8 ～10 mm 直视下锐性切除肿瘤组织，注意保护面听神经及迷路动脉，局部予脂肪或肌肉联合生物胶封闭以避免脑脊液漏。磨开内听道骨质时可在下方垫一层无菌手套皮，以减少骨粉末进入蛛网膜下腔引起粘连及无菌性脑炎。术中面神经监测对及时发现面神经，减轻损害非常有用，但本院尚未开展此技术。有文献报道约25%的患者术后出现迟发性面神经麻痹，表现为术后3 天出现进行性面神经功能障碍，机制现仍为各种假说［8］。笔者认为肿瘤的切除顺序并非一成不变的，相对而言，充分的瘤内减压、明晰的分离界面、血管的保留及术者的经验似乎更为重要。整个手术过程术中均应注意避免面神经损伤的各种诱发因素，包括:切断面神经、面神经的挫伤、过度牵拉肿瘤时的面神经损伤、供血动脉损伤、使用强电流双极电凝导致热损伤、术中超声刀击穿肿瘤包膜及静脉回流受阻等。对局部粘连紧密切除困难部分，可残留部分肿瘤术后行放射治疗予以补救。若术中发生面神经完全横断，可予重建［9］。影响面神经术后功能的最重要因素是肿瘤的大小。Samii M 等［10］对比直径＞4.0 cm 巨大型听神经瘤与直径 ＜3.9 cm 者发现术后面神经解剖及功能保留率均存在明显较差。巨大肿瘤将面神经拉长、推挤移位、压薄，面神经受压程度及术后功能情况均与肿瘤大小密切相关。国内宣武医院Chen L 等［11］报道了145 例听神经瘤切除术后面神经解剖保留96. 6%，功能保留率79. 3%。Nonaka Y等［12］按肿瘤直径分为0 级:完全位于内听道内;1级:肿瘤直径＜10 mm;2 级:直径11 ～20 mm;3 级:直径21 ～30 mm;4 级:直径31 ～40 mm;5 级:直径＞40 mm，其报道了357 例手术治疗全切率及面神经功能保留率分别为:0 级全切率100%、面神经功能保留率100%;1 级全切98.2%、面神经功能保留96.4%，2 级全切77.7%、面神经保留92.3%，3级全切67. 6%、面神经保留79. 1%，4 级全切45.5%、面神经保留60.6%，5 级全切44.8%、面神经保留74.1%，5 级肿瘤中面神经功能保留率似乎提高了，可能与全切率低有关。巨大肿瘤将面神经拉长、推挤移位、压薄，其变薄程度及术后功能恢复均与肿瘤大小有关。杨翔等［3］对400 听神经瘤预后分析显示直径 ＞5 cm 者远比直径 ＜5 cm 者面神经功能恢复差，其认为巨大肿瘤对面神经长期的压迫使其变脆弱，接近损伤阈值，故术中轻微损伤即可引起功能障碍。本组中4 例面神经明确被切断者均为巨大听神经瘤，面神经被压成膜状，辨认非常困难，其中2 例直接断端吻合，2 例无法一期吻合。另有2 例即使切除肿瘤后亦未发现明确的面神经，术后出现面瘫，记入面神经离断组。1 例巨大听神经瘤术中发现面神经呈膜样菲薄改变，术中尽量解剖保留，术后无面瘫。

3.4 耳蜗神经的保护

听神经瘤发生于近内听道处前庭神经的雪旺氏细胞，故术中耳蜗神保留完好者，术后听力可保留，甚至部分患者由于切除肿瘤解除压迫刺激，术后听力有所提高［7］。Samii M 等［13］报道1000 例患者中耳蜗神经解剖保留68%，其中732 例术前有听力，患者术后79%解剖保留、39.5%功能保留，其认为女性、小肿瘤、术前听力功能较好及病史短者术后功能保留率较高。国内吴昊等［14］曾详细分析了肿瘤解剖位置、大小、术前听力状况、术中监测及各入路对术后听力的影响，强调对术前有听力者可不全切而应尽量保留听力，术前无听力者应尽量全切肿瘤而不做无谓保留耳蜗神经的努力。本组6 例患者术后自觉听力改善，但遗憾的是所有患者术后均未复查听力。其中1 例术前听力完全丧失者术后听力有所恢复，令人印象深刻。故笔者认为即使患者术前听力完全丧失，术中条件允许时也应尽量保留耳蜗神经解剖完整。

3.5 其他颅神经和血管的保护

主要包括三叉神经、后组颅神经及相关血管的保护。Rhoton AL［15］曾详细论述过此区的结构变异，加之肿瘤的占位效应，解剖变异更加复杂。后组颅神经损伤出现声嘶、吞咽困难，甚至误吸需气管切开者均有报道，本组3 例因吞咽困难给予鼻饲饮食。术中所遇到的所有血管均应尽可能保留，应注意有些肿瘤表面血管只有在充分瘤内减压后才会发现仅为路过血管。显微手术对上述神经血管保护有重要作用，洪健等［16］曾从预后、并发症、住院天数及花费等方面详细比较了胶质瘤显微手术与肉眼手术的差异，相信这些可能也存在于听神经瘤的手术治疗中。

3.6 其他并发症

大量研究均报道了经乙状窦后入路切除听神经瘤的各种并发症，主要包括:出血者、脑脊液漏(包括耳鼻漏和切口漏)、后组颅损伤、出现脑积水，脑膜炎，切口愈合不佳等［17-18］。本组骨蜡严密填塞乳突气房并予脂肪肌肉填塞磨开的内听道后壁，未出现脑脊液耳漏患者，切口漏者给予重新缝合及腰大池引流可治愈。本组无术后出血病例。脑膜炎分细菌性及无菌性脑膜炎，经引流释放脑脊液及抗生素均可治愈。笔者发现术后积极腰穿引流释放血性脑脊液对及早发现治疗脑膜炎、减少粘连避免脑积水、减轻血性刺激引起的头痛及减轻切口漏均有帮助。

［1］ Gerganov VM，Pirayesh A，Nouri M，et al. Hydrocephalus associated with vestibular schwannomas:management options and factors predicting the outcome［J］. J Neurosurg，2011，114(5):1209 -1215.

［2］ Sampath P，Rini D，Long DM. Microanatomical variations in the cerebellopontine angle associated with vestibular schwannomas (acoustic neuromas):a retrospective study of 1006 consecutive cases［J］. J Neurosurg，2000，92(1):70 -78.

［3］ 杨翔，张跃康，刘雪松，等. 400 例巨大听神经瘤的显微外科治疗及面神经保护［J］. 中国修复重建外科杂志，2014，28(1):79 -84.

［4］ Sameshima T，Morita A，Tanikawa R，et al. Evaluation of variation in the course of the facial nerve，nerve adhesion to tumors，and postoperative facial palsy in acoustic neuroma［J］. J Neurol Surg B Skull Base，2013，74(1):39 -43.

［5］ 孟伟，漆松涛，欧阳辉，等. 面神经在大型听神经瘤中的分别变化规律［J］. 中华神经外科杂志，2010，26(3):239 -243.

［6］ 胡尚伟，张铭文，赖贤良.面神经颅内段解剖及其在听神经瘤时的并列解剖变化［J］.中华神经外科杂志，2010，26(6):574 -576.

［7］ Ciric I，Zhao JC，Rosenblatt S，et al. Suboccipital retrosigmoid approach for removal of vestibular schwannomas:facial nerve function and hearing preservation［J］. Neurosurgery，2005，56(3):560 -570.

［8］ Lalwani AK，Butt FY，Jackler RK，et al. Delayed onset facial nerve dysfunction following acoustic neuroma surgery［J］. Am J Otol，1995，16(6):758 -764.

［9］ Bacciu A，Falcioni M，Pasanisi E，et al. Intracranial facial nerve grafting after removal of vestibular schwannoma［J］.Am J Otolaryngol，2009，30(2):83 -88.

［10］ Samii M，Gerganov VM，Samii A. Functional outcome after complete surgical removal of giant vestibular schwannomas［J］. J Neurosurg，2010，112(4):860 -867.

［11］ Chen L，Chen LH，Ling F，et al. Removal of vestibular schwannoma and facial nerve preservation using small suboccipital retrosigmoid craniotomy［J］. Chin Med J (Engl)，2010，123(3):274 -280.

［12］ Nonaka Y，Fukushima T，Watanabe K，et al. Contemporary surgical management of vestibular schwannomas:analysis of complications and lessons learned over the past decade［J］. Neurosurgery，2013，72(2 Suppl Operative):ons103 -115.

［13］ Samii M，Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas):hearing function in 1000 tumor resections［J］. Neurosurgery，1997，40(2):248 -260.

［14］ 吴昊，汪永新.听神经瘤手术听力保留的研究进展［J］.中华神经外科杂志，2011，27(7):749 -752.

［15］ Rhoton AL. The posterior cranial fossa:Microsurgical anatomy and surgical approaches［J］. Neurosurgery，2000，47 (Suppl):S5 -S298.

［16］ 洪健，张建宁.显微神经外科技术治疗脑胶质瘤的效价分析［J］.医学与哲学:临床决策论坛版，2009，20(4):23 -24.

［17］ Samii M，Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas):surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them［J］. Neurosurgery，1997，40(1):11 -21.

［18］ Charalampakis S，Koutsimpelas D，Gouveris H，et al.Post - operative complications after removal of sporadic vestibular schwannoma via retrosigmoid-suboccipital approach:current diagnosis and management［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268(5):653 -660.