分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变

凌云鹏，卢明喻，鲍黎明，杨威，马玉良，刘健，王伟民

冠心病研究

分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变

凌云鹏，卢明喻，鲍黎明，杨威，马玉良，刘健，王伟民

目的： 总结左胸小切口冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相结合的分站式杂交（Hybrid）手术治疗冠状动脉多支血管病变的临床经验。

冠状动脉旁路移植术；微创；杂交手术；经皮冠状动脉介入治疗

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:90.)

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化病变常用的非药物治疗措施。CABG的优势在于左乳内动脉的应用，临床随机研究表明，对于前降支病变，左乳内动脉桥的远期通畅率要优于PCI[1]。对于非前降支病变，CABG手术常用大隐静脉桥，其近远期通畅率不及PCI[2,3]。分站式杂交（Hybrid）手术是指将小切口冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）与PCI相结合，分两期实施治疗冠状动脉多支病变的技术。分站式Hybrid手术在两种再血管化措施的实施顺序和抗凝措施等方面尚存在争议，现将我们在这方面的临床病例经验进行总结。

1 资料与方法

一般资料：收集2012-05至2013-10于我院连续完成MIDCAB手术87例患者，其中24例患者为冠状动脉多支病变（前降支严重狭窄或闭塞，合并回旋支或者右冠状动脉病变），接受小切口CABG和PCI结合的分站式Hybrid手术（Hybrid组），其余63例患者为单纯MIDCAB组。术前资料详见表1。

表1 两组患者术前基线资料比较[例（%）]

MIDCAB手术方法：全麻，双腔气管插管。仰卧位，左胸垫高30°。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第四肋间切口约6 cm，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统（FEHLING），直视下获取左乳内动脉，上至第一肋上缘，下至第五肋骨处。

左乳内动脉游离完毕后，切开心包，确定前降支吻合位置，估测前降支游离长度足够，肝素化（1 mg/kg），离断左乳内动脉远端。撤出悬吊系统，放置肋骨牵开器，悬吊心包。用心脏稳定器固定前降支，切开冠状动脉后放置分流栓，使用8～0 prolene线完成左乳内动脉和前降支的吻合。吻合完成后使用超声血流仪测量左乳内动脉桥血流量。鱼精蛋白按照1：0.8的比例中和肝素，放置胸腔引流管一根，关胸。

Hybrid组的PCI治疗：23例患者均在MIDCAB术后5～30天行PCI治疗（置入药物涂层支架），同时行左乳内动脉造影检查。1例患者因急性下壁心肌梗死入院，急诊PCI，于右冠状动脉置入药物涂层支架2枚，术后2周行MIDCAB手术。

抗凝及抗血小板策略：87例MIDCAB手术患者，术前常规服用阿司匹林（100 mg，1次/天），直至手术当天晨停用。术后6小时起开始给予肝素静脉推注，每次20 mg，每6小时重复一次，直至手术次日晨开始口服阿司匹林（100 mg，1次/天）。对于23例MIDCAB术后择期行PCI的患者，手术前阿司匹林抗血小板治疗的同时加用低分子肝素抗凝，术后次日晨同时服用阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天）双联抗血小板治疗，双联抗血小板治疗5天以上再行介入治疗。1例在MIDCAB术前先行PCI治疗的患者，术前服用阿司匹林和氯吡格雷（剂量同前），手术当天停药一次，次日晨恢复双联抗血小板治疗。

随访方法：术后通过门诊进行随访。

统计学方法：采用SPSS 16. 0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均无死亡，无围术期心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等并发症，无切口并发症，详见表2。术后24小时胸腔引流量Hybrid组（520±190）ml，单纯MIDCAB组（382±138）ml，两组差异无统计学意义（P=0.47）,单纯MIDCAB组手术后有7例患者需要输注红细胞，Hybrid组无一例输血。

87例患者均接受随访，平均随访5个月（1～11个月）。23例先行MIDCAB的Hybird手术病例，在行PCI时全部进行左乳内动脉造影检查，均提示左乳内动脉桥通畅性良好，吻合口无狭窄。其中1例在术后8个月复查冠状动脉造影，左乳内动脉桥通畅，右冠和对角支的支架通畅。随访期间，两组患者均无死亡，无心绞痛和心肌梗死发生。

表2 两组患者手术结果[例（%）]

3 讨论

Hybrid技术治疗冠状动脉再血管化的报道最早出现于1996年，Angelini等[4]首次证实了Hybrid技术进行冠状动脉再血管化治疗安全有效。多年来，大量的研究证明，药物涂层支架远期通畅率优于CABG手术中的大隐静脉桥，然而左乳内动脉—前降支桥的十年通畅率可以达95%以上，明显优于药物涂层支架[5-7]。随着MIDCAB手术的不断成熟，Hybrid手术再次引起人们的关注[8-13]。

从MIDCAB和PCI实施的时间，我们把Hybrid手术分为一站式和分站式两种类型。一站式的优势在于一次麻醉，两个手术同期完成，但是需要建造专门的Hybrid手术室，目前在我国还不能得到普及。分站式Hybrid不需要建造Hybrid手术室，MICAB和PCI分期完成，两次手术间期存在支架血栓或者冠状动脉残余病变急性闭塞的风险，因此围术期的抗凝和抗血小板治疗是及其重要的一个环节。

关于分站式Hybrid手术抗凝和抗血小板治疗，目前没有指南可循。先行MIDCAB手术，由于前降支以外的血管病变未处理，因此如果抗凝和抗血小板治疗不够，存在围术期心肌梗死的风险。然而，如果采用阿司匹林和氯吡格雷的联合抗血小板治疗，存在手术创面渗血，造成术后持续出血的风险。若先行PCI治疗，围术期的抗凝和抗血小板治疗也存在同样矛盾。本研究中，87例MIDCAB手术患者，术前常规服用阿司匹林，术后6小时起开始给予肝素静脉推注，直至手术次日晨开始口服阿司匹林。对于23例MIDCAB术后准备择期行PCI的患者，手术前阿司匹林抗血小板治疗的同时加用低分子肝素抗凝，术后次日晨同时服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗。1例在MIDCAB术前先行PCI治疗的患者，术前服用拜阿司匹林和氯吡格雷双联治疗，手术当天停药一次，次日晨恢复双抗治疗。从表3可以看出，单纯MIDCAB手术和Hybrid手术比较，尽管Hybri组的围术期抗凝和抗血小板治疗强度大，但是患者术后的胸腔总引流量仅仅略多于单纯MIDCAB组，其差异没有统计学意义。围术期7例患者需要输血，出现在单纯MIDCAB组而非Hybrid组。由此可以看出，在分站式Hybrid的MIDCAB围术期，执行严格的抗凝和抗血小板治疗，并不会增加MIDCBA术后的出血风险。

所有的Hybrid手术都是分阶段的，唯一的区别就是阶段间隔时间。分站式指的是PCI和外科手术分别在两个不同的手术场所完成，两个治疗的间隔时间可以是几小时、几天、或者数周。而一站式指的是在一个特定的Hybrid手术室完成这两项治疗，相隔数分钟。一站式Hybrid手术具有微创、方便、安全等优点。其缺点是：外科手术术中要服用氯吡格雷，增加了外科出血风险；鱼精蛋白中和肝素是否会对药物支架造成影响仍然未知，手术应激反应也可能会增加支架血栓风险；需要建设专门的Hybrid手术室，费用昂贵，目前还不能在我国推广。

对于分站式Hybrid手术, 实施MIDCAB和PCI的先后顺序有各自的优缺点。先行MIDCAB的优点：有左乳内动脉—前降支桥的保护，介入高危病例更加安全；在PCI的同时可以行左乳内动脉造影检查，评价左乳内动脉桥的状况。先行MIDCAB的缺点：如果在PCI 过程中出现并发症，或者遇到无法处理的复杂病变时，则需要重复行外科血运重建，增加手术创伤以及病死率；如果完成外科血运重建时残留有未处理的冠状动脉病变，将升高围术期风险。先行PCI治疗：没有左乳内动脉桥的保护；不能评价左乳内动脉桥；一旦PCI 效果不理想或术中出现意外，外科血运重建则作为最后的安全保障；对于靶血管为非前降支急性冠状动脉综合征的患者，急诊PCI 能迅速开通靶血管，从而择期行MIDCAB行手术。

我们的经验是，在靶血管为非前降支的急性冠状动脉综合征患者，选择PCI优先的原则，急诊开通罪犯血管。除此之外的择期手术病例，先行MIDCAB再行PCI更加合理。本组病例中，23例采用先行MIDCAB后行PCI手术的方案。另外一例患者因急性下壁心肌梗死入院，急诊PCI，于右冠状动脉置入支架2枚，术后2周行MIDCAB手术。对于MIDCAB之后的PCI治疗，本组病例中两期手术间隔时间绝大多数是5天， 患者在术后6小时即给予肝素治疗，术后第一天即开始双联抗血小板治疗，无一例患者在两期治疗期间发生心肌梗死，足够的双联抗血小板治疗时间也可以降低介入治疗后的支架血栓风险。虽然Hybrid组病例在MIDCAB手术后仍然有非前降支血管的冠状动脉遗留病变需介入治疗，但是与单纯MIDCAB组相比较，两组的术后重症监护室时间、呼吸机使用时间均无差异，均无死亡和严重并发症发生。由此我们认为，在严格的抗凝和抗血小板治疗保护下，分站式Hybrid手术是安全的。

PCI已经是十分成熟的技术，MIDCAB手术技术难度大，在我国仅仅在少数医院由为数不多的医生完成。因此，MIDCAB的成败更大程度上决定着Hybrid手术能否顺利完成。MIDCAB手术野小，操作空间狭小，一旦出现失误，将直接改变MIDCAB的手术结果。本研究中，我们在完成24例Hybrid手术的同期，共完成87例MIDCAB手术，均获得成功。23例先行MIDCAB的Hybrid手术病例，在行PCI时全部进行左乳内动脉造影检查，23例患者的左乳内动脉桥均通畅，吻合口无狭窄。其中1例患者在术后8个月复查造影，左乳内动脉桥通畅，右冠和对角支的支架通畅。对于MIDCAB手术，我们的体会是，手术中游离左乳内动脉要充分，使其具有足够的长度，避免吻合口牵拉成角；冠状动脉吻合时手要稳、心要细，作者全部使用8～0 prolene线完成左乳内动脉和前降支的吻合，确保左乳内动脉桥的畅通。

分站式Hybrid手术避免了一站式杂交手术对手术室设备的苛刻要求,更符合我国现有的医疗条件。我们的初步临床应用结果显示，围术期执行严格抗凝和抗血小板治疗的分站式 Hybrid手术，安全可行。当然，对于分站式Hybrid手术的疗效仍需大宗病例的对照和随访观察。

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The Clinical Experience of 2-staged Hybrid Procedure for Performing the Coronary Artery Revascularization

LING Yun-peng, LU Ming-yu, BAO Li-ming, YANG Wei, MA Yu-liang, LIU Jian, WANG Wei-min.

Department of Cardiac Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044), China

LING Yun-peng, Email: yunpengling99@gmail.com

Objective: To summarize the clinical experience of coronary artery bypass grafting via left anterior small thoracotomy (MIDCAB) and percutaneous coronary intervention (2-staged hybrid procedure) for treating the patients with multicoronary branch lesions.Methods: A total of 87 patients who received MIDCAB in our hospital from 2012-05 to 2013-10 were summarized. The patients were divided into 2 groups, MIDCAB group, n=63 patients with only MIDCAB procedure, and Hybrid group, n=24 patients with 2-staged hybrid procedure. Coronary angiography (CAG) indicated that the patients in Hybrid group had serious lesions of left anterior descending artery combining with left circumf l ex and right coronary artery Lesions, and those patients received intensive anticoagulation and antithrombotic treatment during peri-operative time.Results: All patients in Hybrid group finished the 2-staged hybrid procedure successfully, no peri-operative death and no severe complication. The post-operative chest drainage volumes in MIDCAB group and Hybrid group were similar, (382±138) ml vs (520±190) ml, P=0.47. The patients were followed-up for 1-11 months, there were no death, no myocardial infarction or angina in neither group. There were 23/27 patients in Hybrid group received post-operative CAG examination and no re-stenosis in internal mammary artery was observed.Conclusion: With intensive anticoagulation and antithrombotic treatment, 2-staged hybrid procedure is safe and feasible for performing the coronary artery revascularization.

Coronary artery bypass grafting; Minimally invasive; Hybrid; Percutaneous coronary intervention

2013-09-03)

（编辑：汪碧蓉）

100044 北京市，北京大学人民医院 心脏外科（凌云鹏、鲍黎明、杨威） ，心脏内科 （卢明喻、马玉良、刘健 、王伟民）

凌云鹏 副主任医师 博士 主要从事冠心病外科治疗和微创心脏手术 Email:yunpengling99@gmail.com 通讯作者：凌云鹏

R54

A

1000-3614（2014）02-0090-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.004

方法： 2012-05至2013-10，87例患者接受MIDCAB，其中63例为单纯MIDCAB手术（单纯MIDCAB组），24例患者接受MIDCAB和PCI相结合的分站式Hybrid手术（Hybrid组）。Hybrid组冠状动脉造影提示严重的前降支病变，合并回旋支、右冠状动脉的病变。Hybrid组在MIDCAB围术期接受严格的抗凝和抗血小板治疗。

结果： 24例分站式Hybrid手术均顺利完成。围术期无死亡及严重并发症。术后胸腔引流量,单纯MIDCAB组与Hybrid组相比差异无统计学意义 [（382±138）ml vs（ 520±190）ml，P=0.47]。随访1～11个月，两组均无死亡病例，无心肌梗死或心绞痛发生。Hybrid组23例患者术后冠状动脉造影检查均提示乳内动脉桥通畅。

结论： 执行严格抗凝和抗血小板治疗的分站式Hybrid手术安全可行。