眼球破裂伤64例临床分析

叶 霞，王芬芬

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 眼别 64例(64眼)眼球破裂伤，右眼31例，左眼33例，均为单眼外伤。

1.1.2 性别与年龄 以青壮年多见，男性明显多于女性。男56例，女8例，男女比例7:1，年龄12～67岁，其中18～40岁52例，占81%。

1.1.3 致伤原因 钢丝、刀片、玻璃等锐器伤19例(29.7%)，啤酒瓶盖、爆竹炸伤12例(18.7%)，拳击及棍棒等致伤17例(26.6%)，车祸伤4例(6.2%)，铁块及石块溅伤10例(15.6%)，其他2例(3.1%)。

1.1.4 职业分布 农民27例(42.1%)居第一位，其次为工人14例(21.9%)，学生9例(14.1%)，军人12例(18.7%)，其他2例(3.1%)。

1.1.5 裂伤程度 根据患眼裂伤部位、伤口大小、是否存在异物，将患眼分成3类:(1)轻度:裂伤发生于角膜或前部巩膜，无裂口或裂口小且闭合良好;(2)中度:存在裂口且裂口闭合不良或伤口边缘不整齐甚至缺损，无或少量玻璃体脱出，无视网膜或脉络膜脱出。(3)重度:存在较大伤口且伤口哆开，并伴视网膜、脉络膜及玻璃体大量脱出［1］。64例中轻度20例(31.2%)，中度29例(45.4%)，重度15例(23.4%)，其中角膜破裂伤43例，巩膜破裂伤16例，伴虹膜脱出32例，前房积血21例，晶状体浑浊、脱位、碎裂25例，玻璃体脱出6例，玻璃体积血浑浊3例，视网膜脱离3例，眼内异物6例。

1.1.6 就诊时间及视力 从伤后到来院就诊，最短为20 min，最长为5 d，一般在伤后4～8 h到医院，就诊时间不规律。入院时无光感2例，有光感2例，视力＜0.05者33例，0.05～0.2者12例，＞0.2者15例。

1.2 治疗方法

本组2例裂伤伤口小于3 mm，对合良好无组织嵌顿，仅行单纯加压包扎，有前房积血者采取半卧位，加压包扎，限制活动，3 d内口服或注射止血药，高血压患者服用降压药。62例患者均于受伤后急诊行显微下眼球破裂伤创口探查缝合术，并根据需要施行一期或二期白内障联合手术和(或)视网膜玻璃体手术。所有手术均采用等量2%盐酸利多卡因加0.75%布比卡因混合液做球后阻滞麻醉，按内眼手术常规消毒铺巾，妥布霉素冲洗液反复冲洗患眼。探查角膜及巩膜伤口，在巩膜和角膜裂口并存时，先缝合角膜伤口，伤口均采用间断缝合。对于球结膜下高度隆起、大范围的血肿应仔细探查巩膜伤口，水肿、出血的球结膜易遮盖巩膜裂口，探查时剪开球结膜以暴露巩膜裂口，一旦发现巩膜裂口，应探查至裂口端，尤其是直肌下及后部巩膜裂伤。对于可以保留的葡萄膜进行冲洗还纳，排出前房积血并注入粘弹剂形成前房，对于时间长、污染重、无法回复的葡萄膜和脱出的玻璃体一起剪除［2］。晶状体破裂者，在先缝合角膜及巩膜创口后，如发现晶体已从创口脱出，则应顺势娩出晶体，并注入粘弹剂维持前房。如晶体在原位，前囊膜已破裂者，则前房注入粘弹剂，环形或开罐式撕囊，根据患者晶状体核的硬度，选择吸除皮质或摘出晶状体皮质及核，注吸前房粘弹剂，观察伤口闭合及前房形成状况，必要时将对合不整齐或松动处拆除后重新缝合。术毕球结膜下注射妥布霉素、地塞米松。依据患者术后视力情况，二期植入人工晶体。对累及后段的眼球穿通伤，均一期清创缝合角膜及巩膜创口，维持眼球完整性，转上级医院进一步行二期玻璃体及视网膜手术。

2 结果

本组64例经治疗，伤口均甲级愈合。

轻度裂伤20例患者中2例经加压包扎后伤口愈合良好，无并发症。其余18例仅行显微下角膜或巩膜裂伤缝合术，术后眼压均在正常范围，伤口愈合良好，视力均明显提高。中度裂伤29例患者来院时均可见前房消失或明显变浅，裂口处见组织嵌顿，其中11例患者行显微下伤口探查清创缝合术，16例行显微下伤口探查清创缝合术加白内障摘除术，另2例患者行显微下伤口探查清创缝合术加白内障摘除术中发现后囊膜破裂，少量玻璃体溢出，给予一期玻璃体剪切术，术后伤口愈合良好，眼压在正常范围。中度裂伤患者术前视力均严重受损，术后视力及术后矫正视力均得到不同程度提高。

重度裂伤15例患者1眼为前部巩膜裂伤至后部巩膜，给予显微下伤口探查清创缝合术，因裂伤部位靠后，缝合困难，术后眼压较低，于术后2 d转上级医院进一步手术，其余14例因伴有视网膜脱离或玻璃体出血，均于我院行一期手术，维持眼球密闭和完整后，术后1周转上级医院行二期手术，其中7例行显微下伤口探查清创缝合术，7例行显微下伤口探查清创缝合术加白内障摘除术。重度组患者伤口愈合可，但眼压均低于正常值，术后视力提高欠佳。64例患者治疗前后视力对比详情见表1。

表1 64例眼球破裂伤治疗前后视力对比(眼数)

3 讨论

本组病例男性明显多于女性，男女比例为7∶1，这与男性所从事的工种及性格特征有关，左右眼发病无明显差异，发病年龄多集中在青壮年及儿童，青壮年多在工作中受伤，尤其以农民工为主，这与劳动者从事危险因素较高的工种有关，也与安全意识淡薄，未主动采取防护措施密切相关。本组病例中军人12例，其中10例为作业和训练中受伤，2例因打球等受伤。军人作为高风险职业人群，更应加强针对眼外伤的宣传和防护教育，针对造成损伤的原因采取必要的防护措施，对新上岗人员加强职业培训和实践指导，提高安全防范意识。本组8例患者为少儿，以意外伤害多见，因其处于活泼好动的年龄，喜欢追逐打闹，安全意识差，因而容易受伤，因此应加强安全意识的教育，加强鞭炮等爆炸物和刀、剪等锐器的管理，避免玩耍中受到意外伤害。

影响眼外伤预后的因素有很多，主要取决于伤情的轻重和伤后抢救是否及时正确［3］。在Kuhn等［6］提出的眼外伤积分评价中，影响伤眼预后的因素包括初诊视力、穿孔伤、视网膜脱离等，眼球破裂伤处理必须争分夺秒，尽早清创缝合，既可防止感染、又可明确伤情，为二期手术创造条件。

裂伤伤口的处理:原则上伤口缝合越早越好，应争取在24 h内缝合，早期角膜水肿较轻，容易缝合。超过24 h角膜组织水肿加重，缝合和结扎缝线时易豁开角膜组织，造成伤口的渗漏，前房形成困难，并继发虹膜粘连等一系列并发症。长时间的开放伤口，会加重眼内组织反应，增加眼内感染的几率。探查伤口之前应先严格清洁伤口，对于小于3 mm、对合良好、无组织嵌顿的角膜伤口，可以不予缝合，仅加压包扎，亦可取得良好预后。在巩膜和角膜裂口并存时，先缝合角膜伤口。缝线均采用间断缝合，注意间距均等，缝合角膜要深达基质层2/3以上，防止哆开。创口两侧的距离和深度应相等，接近角膜中央区处应尽量避免缝线，结扎缝线时张力不宜过大。应用显微器械操作应轻柔，尽可能保持眼球在原位状态下关闭伤口，缝合准确、严密，观察前房是否形成良好，伤口有无渗漏。对钝挫伤的患眼，更应仔细探查，以防遗漏。巩膜裂伤口缝合应根据位置是否累及视网膜而决定是否需冷凝及外垫压。

前房积血的处理:伴有前房积血的患眼采取半卧位，加压包扎，口服或注射止血剂，止血剂的应用时间不宜过长，观察前房无新鲜出血时便可停药，一般3 d以内，长期使用止血剂可能在前房形成凝血块，延缓前房积血的吸收。散瞳剂虽有助于眼的休息，减轻充血，预防虹膜后粘连，但对于瞳孔撕裂者可使小梁网引流减少，虹膜吸收面减小，甚至引起继发性青光眼。缩瞳剂可使房角开放，扩大虹膜隐窝，有利于前房血液的吸收，但可加重虹膜后粘连及刺激症状，且对虹膜根部离段有害，在积血的情况下很难判定虹膜离段，因此一般不主张缩、散瞳。

晶状体损伤的处理:眼球破裂伤时往往伴有晶状体的损伤和脱位，对于从创口脱出的晶状体应顺势娩出，并注入粘弹剂维持前房。对于外伤性白内障，晶状体破裂且嵌于创口，在行角巩膜破裂伤缝合时，先清除破碎的晶状体皮质，再行缝合。晶状体浑浊较轻且有一定视力者或晶状体浑浊而囊膜完整者，一期可暂不行手术，待角膜伤口闭合后行二期手术。

对累及后段的眼球穿通伤，多采用二期手术处理，首先给予正确的伤口初期修复，避免伤口内组织的嵌顿。在第一时间闭合裂伤极为重要，既可以防止感染，又可明确伤情，为二期手术创造条件。对于严重的眼球破裂伤，以往的观点认为对伤眼的摘除可预防交感性眼炎，但随着显微技术的提高，皮质类固醇及抗生素药物的广泛使用，使眼球破裂伤的疗效大大提高，交感性眼炎的发生大大降低。不能以患者是否存在光感来决定是否放弃或摘除眼球，在严重眼球破裂伤中有多种因素可综合导致患眼失去光感［4］，如前房严重积血、玻璃体出血积血、视网膜血供障碍等，如果轻易决定摘除眼球，将使患者丧失恢复一定视力的机会［5］。即便失去视力，也可保持眼外形，增加患者的接受度。

在眼球破裂伤患者的诊治中要缜密探查，尤其是眼压异常者检查更为重要。在本组病例中，部分眼球钝挫伤患眼，未发现角膜或角巩膜缘部的裂伤，但经术中探查，可发现隐蔽的中后部巩膜裂伤，对有球结膜下出血水肿并伴眼压降低的患眼尤其要高度警觉。

眼球破裂伤的患者治疗越及时，视功能恢复越好。64例患者出院时大多数视力有不同程度的提高，但仍有16例视力低于0.05，致盲率25%，入院时视力低于0.05者37例，经治疗后21例患者脱盲，脱盲率56.8%。因此眼球破裂伤后，如能及时正确治疗，可使大多数患者视力提高，降低致盲率。

眼外伤的防治工作，不仅是眼科医务人员的责任，也是一项重要的社会工作，必须引起足够重视，防治眼外伤的关键是预防，要向全社会宣传防治眼外伤的重要性，加强安全防范措施，同时提高眼科医生一期处理水平，使患者能获得及时、正确的治疗，尽量减少感染、致盲等并发症的发生。

［1］田彦杰.眼球破裂伤的手术治疗［J］.首都医科大学学报，2004，12(25):534-536.

［2］李绍珍.眼科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:847-857.

［3］王永淑.机械性眼外伤分类系统对闭合性眼外伤预后判断的价值［J］.眼外伤职业眼病杂志，2010，32:267-270.

［4］陈吉婷，李学喜，王志军.机械性眼外伤后无光感眼的手术治疗分析［J］.中国实用眼科杂志，2011，29(5):475-478.

［5］宋哲，高颖，韦企平.眼球破裂伤手术治疗临床观察［J］.国际眼科杂志，2010，12(10):2400-2401.

［6］Kuhn E，Morris R，Witherspoon CD，et al.A startdardized classification of ocular trauma［J］.Ophthalmology，1996，103(3):240-243.

(本文编辑:彭润松)