颈总动脉和股动脉内中膜厚度ROC曲线对冠心病的预测价值分析

薛海萍，张云山，邱 璇，徐 涛，杨 克，付万袭

近年来，随着冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)发病率、致残率、死亡率的升高，国内外研究者对CAD以及外周大中型动脉粥样硬化病变与CAD病变程度进行了深入研究。本研究采用二维彩色多普勒超声检测颈总动脉(common carotid artety，CCA)、股动脉(femoral artery，FA)的内中膜厚度(intima-medial thickness，IMT)和粥样硬化斑块，并利用CCA和FA的IMT的 ROC曲线(receiver operator characteristic curve，ROC)对CAD进行预测。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 选择2010年1月至2013年2月

在我院经冠状动脉造影确诊为CAD患者90例，其中男56例，女 34例，年龄42～86岁，平均年龄(63.0±10.6)岁。根据冠状动脉狭窄程度分为3组，轻度狭窄组:狭窄程度50%～70%，24例;中度狭窄组:狭窄程度71%～90%，45例;重度狭窄组:狭窄程度＞90%，21例。对照组50例，为同期在我院体检中心体检的健康志愿者，其中男25例，女25例，年龄50～82岁，平均年龄(60.8±7.6)岁，排除高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、慢性肾衰、本人及家属心血管病病史。

1.2 超声检查 采用Philips IU22彩色超声诊断仪，超宽频变频探头，频率7.0～9.0 MHz。检测CCA时，探头置于颈前外侧，多切面扫查，清晰显示CCA全程，观察血管的形态学特征，如管腔大小、管壁回声、有无粥样硬化斑块，于CCA分叉近心端约1.0～1.5 cm处每隔0.5 cm测量IMT，连续测3次，计算平均值。以IMT＜0.08 cm为正常;IMT≥0.08 cm为内膜增厚;IMT＞0.15 cm、局部内膜表面隆起、凸向管腔者为粥样斑块。检测FA时，以股浅、深动脉分叉近心端1.0～1.5 cm处作为测量点，检测方法、观察内容与CCA基本相同。动脉粥样硬化斑块积分［1］:采用斑块数量与管腔狭窄程度相结合进行综合评估:0分:未探及斑块;1分:无论左侧或右侧，仅探及1个斑块，其厚度小于管径30%;2分:无论左侧或右侧，1个斑块，其厚度相当于管径30%～50%，或多个斑块，其小于管径的3O%，均未造成管腔明显狭窄;3分:或1个斑块，大于管径的50%，或多个斑块，其中1个径线在管径的30%～50%，部分造成管腔狭窄。

1.3 统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。计数资料之间比较采用χ2检验;计量资料用均数±标准差(±s)表示，各组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。利用R0C曲线［2-3］评价CCA-IMT和FA-IMT对冠心病的预测价值时采用Swets标准:AUC在0.5以下:说明该检查手段没有诊断价值;AUC在0.5～0.7之间:有较低准确性;AUC在0.7～0.9之间:有一定的准确性;AUC在0.9以上:有较高准确性。

2 结果

2.1 各组间颈总动脉、股动脉硬化程度比较 与对照组相比，CAD组两侧CCA和FA的IMT、斑块检出率、斑块数目、斑块积分明显增高(P＜0.01)，CAD 3组间的IMT、斑块检出率、斑块数目、斑块积分随冠状动脉狭窄程度的增加而增加。见表1、表2。

表1 各组间双侧CCA和FA的IMT测值比较(cm，±s)

表1 各组间双侧CCA和FA的IMT测值比较(cm，±s)

注:RCCA:右侧颈总动脉，LCCA:左侧颈总动脉，RCFA:右股总动脉，LCFA:左股总动脉。与上一组相比较aP＜0.05

RCCA LCCA RCFA LCFA对照组 50 0.071±0.007 0.072±0.007 0.079±0.008 0.08组别 例数0±0.009轻度狭窄组24 0.085±0.010a0.087±0.011a0.092±0.012a0.098±0.012a中度狭窄组45 0.093±0.010a0.096±0.010a0.106±0.013a0.112±0.011a重度狭窄组21 0.110±0.011a0.113±0.020a0.120±0.011a0.122±0.010a

表2 各组CCA和FA的斑块情况

2.2 IMT对冠心病的预测

CCA-IMT预测冠状动脉狭窄程度的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.874，P＜0.01，95%可信区间(0.816，0.923)，临界值为0.0835 cm，敏感性为64.4%，特异性为94%。FAIMT预测冠状动脉狭窄程度ROC的AUC为0.802，P＜0.01，95%的可信区间(0.731，0.874)，临界值为0.0925 cm，敏感性为65.6%，特异性为94.0%。

2.3 粥样斑块对冠心病的预测

粥样斑块按照上述方法计算，CCA斑块预测CAD的敏感性为71.1%，特异性为94.0%，结果与冠状动脉造影比较差异有统计学意义(χ2=16.7，P＜0.01);FA斑块预测CAD的敏感性为83.3%，特异性为94.0%，结果与冠状动脉造影比较差异有统计学意义(χ2=4.05，P＜0.05);颈动脉斑块与股动脉斑块联合预测CAD的敏感性为96.6%，特异性为90.0%，结果与冠状动脉造影比较差异无统计学意义(χ2=0.125，P＞0.5)。即CCA和FA斑块联合预测CAD其结果与冠状动脉造影的结果更贴近。

3 讨论

近年来，国内外超声界在研究CAD的心脏形态和功能基础上，又对外周大血管如CCA、FA进行了研究，结果表明IMT和粥样硬化斑块与CAD之间有明显的关联性，从而将IMT和粥样硬化斑块视为判断CAD的替代标志［4-5］。虽然从病理学上讲，CCA、FA与冠状动脉受制于同样的危险因素，发生的硬化性病理改变过程较为一致，但冠状动脉的部位和走行不易探测，常通过冠状动脉造影等侵入性检查方法对病变进行诊断，而CCA和FA位置表浅、走行平行于体表，超声易于探测、可重复检查，故超声已成为一种简便、无创、能准确判断早期动脉粥样硬化的常规检查技术，并可作为观察全身动脉粥样硬化病变的窗口，通过超声对CCA和FA的评价，进而间接了解冠状动脉以及全身其他动脉的病变情况。因此，超声在观察动脉粥样硬化的发生、发展过程中，在心、脑血管动脉粥样硬化的流行病学调查和疗效判定方面起到了重要作用。

ROC曲线的基本思路源于统计学决策理论，具有许多优点:首先，ROC曲线不固定分类值，允许中间状态的存在，利于使用者结合专业知识，权衡漏诊与误诊的影响，选择最佳临界点作为诊断参考值;其次，ROC曲线将诊断的敏感性和特异性以曲线形式结合在一起，曲线越凸越接近左上角，表明其诊断价值越大，具有直观性，利于不同诊断指标间的比较。同时AUC可评价诊断指标的准确性，即AUC越大准确性越高，AUC越接近0.5，准确性越差。

综上，CCA和FA的IMT对CAD诊断有一定的准确性。通过粥样斑块的检出率预测CAD的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值也与国内外报道一致，即CCA和FA的IMT和粥样斑块检出率可准确预测冠心病。

［1］Gianaros TJ，Peter J，Bleil ME，et al.Is cardiovascular reactivity associated with atherosclerosis among hypertensives［J］?J Hypert，2002，40(5):742-747.

［2］张克坚，杨振华.应用ROC曲线图评价检验项目的临床准确性［J］.江西医学检验，1999，17(2):66-68.

［3］张克坚，杨振华.应用ROC曲线图评价检验项目的临床准确性(续)［J］.江西医学检验，1999，17(3):189-191.

［4］刘志敏，黄碧霞，古泉辉.超声检测颈动脉内中膜厚度在心脑血管疾病中的价值［J］.中外医学研究，2013，11(31):54-55.

［5］周莉，姜静.超声评价颈动脉内中膜厚度及粥样斑块与冠心病的关系［J］.西部医学，2010，22(1):142-143.