肠道支架与梗阻导管治疗左半结直肠癌急性梗阻的研究

陈 震 王西墨 尹注增 李国逊 王效民

急性低位结肠梗阻是中晚期结直肠癌的常见首 发症状，发病率可达7%～29%[1-2]，临床以左半结肠癌居多，约占66%[3]。左半结直肠癌继发急性梗阻后病情急重且进展迅速，处理不及时病死率达29.27%[4]。如何解除肠道梗阻、实现肿瘤的一期根治性切除吻合和避免术后吻合口瘘是治疗左半结直肠癌急性梗阻的关键。以往，临床上多采用分期手术或术中灌洗后一期切除吻合两种方法完成，但无论哪种方法都有不可避免的弊端[5]。近年来，结肠镜下金属肠道支架置入和经肛肠梗阻导管置入在急性左半结直肠癌性梗阻的应用成为当前的研究热点[5-6]，但如何选择此两种方案进行个体化治疗，鲜有文献报道。本文对比研究了我院采用结肠镜下金属肠道支架与经肛肠梗阻导管置入2种方法治疗急性左半结直肠癌性梗阻的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择天津市人民医院2011年8月—2013年12月入院的左半结直肠癌性梗阻患者，随机抽取经结肠镜放置金属支架治疗组患者（支架组）和经结肠镜放置肠梗阻导管治疗组患者（导管组）各40例。男46例，女34例，年龄44～77岁；所有患者均经立位腹平片、CT及结肠镜检查确诊为结肠脾曲以下肿瘤合并完全性肠梗阻，但无绞窄性肠梗阻。2组间性别、年龄、肿瘤部位、病理分型、病理组织学分类及Dukes分期等差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

Table 1 Comparison of general data between two groups表1 2组患者一般情况比较 （n=40）

1.2 器械与方法 肠梗阻导管选用日本Create公司的经肛型肠梗阻减压导管套件，包括硬导丝、支撑导管、扩张探条、带气囊肠梗阻导管和“Y型”接头。金属支架选用NiTishape⁃memoryalloy(NiTiSMA)支架。其他包括：Olympus CF A260I型结肠镜、Olympus XP260型超细内镜、ERBE公司EIP2水泵、Philips数字X线机、Boston公司的“黄斑马”导丝，COOK公司的超滑导丝。结肠镜下金属支架置入和经肛肠梗阻导管置入由同一内镜医生操作。X线导引下，经结肠镜置入导丝通过狭窄段达近端扩张肠管，沿导丝置入造影管，注入适量碘佛醇，观察狭窄部位的形态、长度，退镜并留置导丝于肠腔内。支架组经导丝球囊扩张狭窄部位，选择合适直径及长度（比狭窄部位加长4 cm）的金属支架，经导丝插入金属支架先端越过狭窄段达扩张肠管内，保证金属支架两端分别超出狭窄部位远近端2 cm后释放金属支架(对于直肠癌患者所置入的支架下缘距离肿瘤下缘应小于1 cm)。导管组经导丝插入导引管先端越过狭窄段，再更换中段加硬导丝，并经导丝及导引管插入扩张探条，扩张后留置导丝，经导丝及导引管插入肠梗阻导管，先端越过狭窄段到达扩张肠管，于先端气囊内注入25 mL无菌水，固定导管。患者返回病房后即常规开始肠梗阻导管结肠冲洗[7]。所有患者待肠梗阻缓解后（7 d左右），均行一期开腹肿瘤根治性切除、肠管吻合术。其中导管组有2例患者因导管减压引流不畅，梗阻缓解不明显被迫行急症手术。

1.3 临床疗效评价指标 （1）比较2组的操作时间、置入成功率、并发症（支架移位、导管脱出、肠破裂或穿孔）及费用。（2）比较2组肠梗阻的治疗疗效，观察指标包括腹痛腹胀缓解时间、腹围缩小程度（测量脐水平腹部的周径变化，梗阻缓解后测量值/置入术前测量值×100%）；立位腹平片变化（梗阻近端肠管内径变化）、梗阻缓解前后C反应蛋白（CRP）变化。（3）梗阻缓解后，比较2组手术时间、吻合口瘘及切口感染发生率、住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本均数比较的t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组置入技术比较 支架组中乙状结肠癌2例和结肠脾曲癌3例失败，导管组中乙状结肠癌1例失败，2组置入成功率差异无统计学意义。支架组操作时间较导管组长，费用较导管组高（P＜0.05）。2组均未出现技术相关并发症，见表2。

Table 2 Comparison of technical data between two groups表2 支架组与导管组技术比较 （n=40）

2.2 2组肠梗阻的治疗效果比较 见表3。支架组腹痛腹胀缓解时间明显快于导管组，梗阻近端肠管内径差值和CRP差值大于导管组（P＜0.05）。导管组有2例因导管减压引流不畅，梗阻缓解不明显行急症手术，2组间平均腹围缩小率和梗阻缓解率差异无统计学意义。

Table 3 Comparison of the therapeutic effect between two groups表3 支架组与导管组肠梗阻治疗效果比较 （n=40）

2.3 肠梗阻缓解后2组手术疗效比较 2组患者在肠梗阻明显缓解后均未出现吻合口瘘，2组间手术时间、切口感染发生率以及住院时间差异均无统计学意义，见表4。

Table 4 Comparison of the curative effect between two groups表4 支架组与导管组肠梗阻缓解后手术疗效比较

3 讨论

外科手术是治疗结直肠恶性肿瘤的主要手段，手术方案为根治性切除肿瘤、区域淋巴结清扫和一期行肠吻合。由于解剖、病理和生理等因素，左半结直肠癌发病隐匿，临床进展缓慢，急性肠梗阻常常是中晚期左半结直肠癌患者的首发症状[8]。结肠梗阻多为机械性闭袢低位梗阻，容易造成肠管破裂穿孔；肠梗阻发生后肠黏膜屏障受损可引起菌群移位，导致菌血症甚至感染性休克。因此，左半结直肠癌急性梗阻临床诊断一经明确，即应采取积极的措施。传统的手术方案多为急症手术，主要包括：（1）一期结肠造瘘（或加肿瘤切除）及二期造瘘还纳术。（2）术中肠道灌洗及一期切除吻合术等[9]。但是，急诊结直肠手术，由于患者一般情况较差，无法进行充分的术前准备，手术病死率可高达23%，并发症发生率达50%左右[10]。此外，术中灌洗后行Ⅰ期结直肠切除吻合术，增加了腹腔污染的概率，术后吻合口瘘等并发症发生率高达30%左右[11]。

随着内镜及介入技术的发展，如经结肠镜放置金属肠道支架、放置经肛肠梗阻导管，首先解除左半结直肠癌急性梗阻，梗阻缓解后再行一期手术切除吻合已成为了上述患者的主要治疗方案[12-13]。

本研究结果显示，支架组置入成功率为87.5%，导管组置入成功率为97.5%，且均未出现并发症；但支架组操作时间及费用均明显高于导管组。肠梗阻导管是一个封闭的引流系统，可准确记录患者肠道引流量，这对急性肠梗阻患者评估体液丢失，维持水电解质平衡尤为重要。与肠梗阻导管相比，肠道支架置入术后可能并发肠穿孔、肠出血、支架移位和阻塞等并发症，这与内镜医师的操作经验和技巧、病变位置形态及支架类型等有关[14]。因此，从卫生经济学和操作安全性角度考虑经肛肠梗阻导管优于金属肠道支架。其次，对比两组肠梗阻缓解情况，支架组梗阻缓解率为100%，导管组为95%，但导管组2例患者因梗阻未能缓解，行急症手术治疗。分析其失败原因为，肠梗阻导管直径相对较细，减压时发生了管腔堵塞。虽经文献报道的持续负压吸引或反复灌洗等方法[6]，减压效果仍然不理想，被迫急症手术。有研究报道，CRP可作为评价肠道屏障损伤程度的指标[15]。本研究结果证实，金属肠道支架缓解肠梗阻所需时间明显短于经肛肠梗阻导管组，CRP差值亦明显优于导管组。

当肠梗阻缓解后，2组患者行一期肿瘤根治切除并吻合，均未出现吻合口瘘。并且2组手术时间、切口感染率和住院时间也无显著差异。这说明上述两种方案均可作为治疗左半结直肠癌急性梗阻的安全有效手段，降低围手术期并发症发病率。

此外，有研究报道，采用上述方案亦为一期腹腔镜左半结直肠癌根治术创造了条件[8]。金属肠道支架还可作为晚期左半结直肠癌的姑息性治疗，以改善肿瘤患者生活质量，延长生存时间[14]。

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