单颌拔除第一前磨牙矫治成人骨性Ⅱ类错牙合的临床疗效

（大连市口腔医院正畸科，辽宁大连116021）

单颌拔除第一前磨牙矫治成人骨性Ⅱ类错牙合的临床疗效

翟俊辉，原工杰，吴平

（大连市口腔医院正畸科，辽宁大连116021）

选择治疗前骨性特征和牙性特征类似的正畸治疗结束成人病例，均采用拔除上颌两颗第一前磨牙的拔牙模式，探讨单颌拔除上颌第一前磨牙掩饰治疗骨性Ⅱ类错牙合的适应证和临床疗效，为临床设计和治疗提供依据。结果表明，拔除上颌两颗第一前磨牙对轻度骨性Ⅱ类错牙合患者进行掩饰治疗可以取得较好的临床效果。

正畸掩饰治疗；单颌拔牙；骨性Ⅱ类错牙合；头影测量

ClinicalEfficacy of Single Maxillary Extraction Orthodonticsin Treatmentof AdultSkeletal ClassⅡMalocclusion

骨性Ⅱ类错牙合畸形的掩饰性治疗是正畸矫治的难点之一。对于生长发育基本结束的患者，通过生长改良来协调上下颌骨之间的关系往往不会成功，常需协同正颌外科手术才能得到满意的疗效。临床上由于手术风险或时间、费用等问题拒绝接受手术治疗的患者并不少见，且经常面临边缘病例手术与否的抉择。正畸掩饰性治疗是通过不同的拔牙模式移动上下牙齿，来掩饰上下颌骨间的Ⅱ类不调关系，改善软组织侧貌［1］。骨性Ⅱ类错牙合掩饰治疗的拔牙模式有很多种［2］，拔除4颗双尖牙是骨性Ⅱ类错牙合较常规的掩饰治疗方法，这种拔牙模式易于保证牙弓的对称与咬牙合关系的协调，但双颌拔牙对患者损伤较大，支抗的要求比较高，疗程较长；对于下颌后缩的患者，下颌拔牙常使下唇突度不足而影响面型的改善，且下颌间隙的关闭可使下切牙直立或舌倾，容易造成覆牙合加深而更难以矫正；对于低角的患者，下颌磨牙近中移动非常困难；磨牙关系矫正难度很大，且对原有的咬牙合改变较大，对成年患者易导致颞下颌关节症状；所以遇到有以上情况的骨性Ⅱ类错牙合患者时可放弃常规双颌拔牙方式，而考虑选择上颌单颌拔牙，即上颌拔除两个第一前磨牙来掩饰骨骼和牙齿关系的不协调。有关成人骨性Ⅱ类错牙合单颌拔牙矫治效果的研究报道较少，本研究对这种拔牙模式的治疗结果进行了分析，旨在探讨成人骨性Ⅱ类错牙合治疗的可行方案。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2008至2012年在大连市口腔医院正畸科结束治疗的成人骨性Ⅱ类错牙合患者23例，患者年龄l8～25岁。患者骨性牙性特征类似：ANB角在4.6°～5.9°之间，FH-MP角在22.8°～32.4°之间，L1-MP角在96.4°～108.6°之间。治疗前均表现为前牙深覆盖或伴上牙列拥挤，磨牙呈远中关系，下牙弓的拥挤度＜3 mm，除智齿外无其他缺失牙齿。其中治疗成功组（A组）15例，其中男8例，女7例，治疗结束时侧貌改善，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙中性，磨牙完全远中关系。治疗不成功组（B组）8例：其中男4例，女4例，矫治结束时前牙覆盖较浅，覆牙合＜1.5 mm。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：患者均采用掩饰治疗的方法，选择减数双侧上颌第一前磨牙的拔牙模式，下颌均未拔牙，矫治器均选MBT直丝弓矫治器（3M公司），均未采用口外支抗和种植支抗，疗程约（20±4.2）个月。患者对治疗后的效果满意。

1.2.2 测量项目：对每个病例治疗前后的头颅侧位片进行测量分析，其中头颅侧位片的描记使用Winceph7.0测量系统测量。患者矫治前后头颅侧位片由同一位医师进行定点测量，测量项目包括SNA角、SNB角、ANB角、MP-FH角、MP-SN角、U1-L1角、U1-SN角、L1-MP角、覆牙合（OJ）、覆盖（OB）、牙合平面角（OP-SN，OP-FH）、前面高（N-Me）、前下面高（ANS-Me）、后面高（So-Go）、Z角等。

1.2.3 分析指标：对2组治疗前的骨性和牙性测量项目进行对比，排除组间差异；分别对2组治疗前后的效果进行对比；对2组治疗后的效果进行对比。

1.3 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验和方差分析进行统计比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前骨性和牙性特征比较

2组治疗前骨性及牙性特征无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 2组治疗前后的变化

A组治疗前后的改变（表1）U1-L1角、U1-SN角、前牙覆盖及Z角矫治前后均值间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。Z角平均增大3.07°±2.71°，说明治疗后唇突度改善；上颌前牙平均回收12.71°±9.21°，覆盖减小（3.96±1.84）mm，覆牙合减小（1.18±1.05）mm，而下颌前牙唇倾不明显（2.2°± 2.97°）。A组典型病例术后咬牙合情况见图1。

表1 治疗前后头影测量结果

图1 A组治疗后典型病例，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙中性，磨牙完全远中关系

B组治疗前后的变化（表1）与A组类似：Z角平均增大3.61°±1.44°，唇突度改善；上颌前牙平均回收14.96°±5.37°，覆盖减小（3.96±1.84）mm，覆牙合减小（3.00±1.10）mm，下颌前牙唇倾3.0°±0.09°。B组典型病例术后咬牙合情况见图2。

图2 B组结束治疗的病例，前牙覆牙合覆盖浅，磨牙关系更偏远中

2.3 2组治疗后效果的差异

从头影测量结果来看，2组患者治疗后的骨性指标无明显差异，B组治疗后上牙的牙轴更为直立（U1-SN角：96.41°± 3.57°）；较A组治疗后覆盖小（2.12±0.06）mm，覆牙合小（1.79± 0.19）mm。且A组15例患者治疗后磨牙咬牙合关系为完全远中，尖牙中性，前牙也建立正常OB、OJ（图2），而B组的8例患者治疗前与选入A组的患者骨性牙性特征类似，矫治结束时效果欠佳，不但OB、OJ偏小，3名患者临床上磨牙关系是较完全远中更为远中的关系（图3）。

3 讨论

骨性Ⅱ类1分类错牙合的矫治手段主要有3种，即生长改良治疗、掩饰性治疗及正畸—正颌联合治疗。成人患者无生长潜力，只有极小的骨适应性。对于轻中度的骨骼畸形又希望借助于牙齿的移动进行掩饰性治疗的患者而言，传统的拔出4颗第一前磨牙的方法可能会导致覆牙合加深、下颌磨牙近移困难、牙合创伤及颞下颌关节问题。对于存在下颌后缩的骨性Ⅱ类错牙合患者，下颌位置向前的移动很有限而且不稳定。所以成人骨性Ⅱ类1分类错牙合的矫治可根据具体情况选择上颌单颌拔牙的模式。

本研究探讨了成人骨性Ⅱ类1分类错牙合患者通过单颌拔除上颌第一前磨牙来掩饰上下颌骨间的Ⅱ类不调的效果。23例患者中15例患者的治疗效果达到了患者和医生的共同肯定：上唇回收，软组织侧貌得以改善；治疗后下颌平面角及牙合平面的陡度变化虽无统计学差异，但结果显示较治疗前有增大趋势，这可能与术中使用Ⅱ类牵引有关；前牙的覆盖平均减小4 mm左右，结果与吕婴［2］、宁振娟［3］的研究类似。

单颌拔牙的模式国内外许多学者［4，5］都给予了肯定，这种模式有它的优势：（1）减少了拔牙数目，由拔除4颗牙减少到2颗，减少了患者的痛苦，易被患者接受。（2）疗程短，由于下颌未拔牙，牙齿移动度相对较小，可减少治疗时间，缩短疗程。（3）操作易，上颌单颌拔牙模式，在很多情况下仅需使上颌前后牙作相向移动，即可同时完成前牙覆盖和磨牙关系的调整。与双颌拔牙模式相比，技术要求更简单容易。（4）保证了下颌牙列完整性，减少了对颞颌关节及下颌的影响，下颌磨牙不需较大的移动，更适用于低角病例且利于咬牙合关系的稳定及牙弓形态的维持。（5）改善面型，下颌后缩的成人骨性Ⅱ类错牙合患者，下颌不拔牙更有利于维持面型和下前牙位置，可避免因拔牙导致的下唇凸度不足和前牙覆盖加大。

有研究［1］指出，单颌拔牙的适应证为上颌前突，下颌后缩；前牙覆盖大，接近8 mm，下前牙拥挤度很小，下切牙排齐后切缘与上切牙舌侧之间的覆盖为1 mm左右；后牙远中关系明显或完全远中；下颌平面角偏小，患者年龄偏大。本文的23例患者基本符合以上适应证，但最终仍有8例治疗效果欠佳。这提示我们，除了骨骼不调的因素以外，掩饰治疗患者要建立稳定的尖窝咬牙合关系及正常的前牙覆牙合覆盖受很多因素的影响：（1）前牙转矩：Sangcharearn［6］和O′Higgins等［7］指出，不充分的上颌中切牙冠唇向转矩会减小牙弓的长度，从而使治疗结束的患者容易造成前牙的浅覆牙合浅覆盖，或者后牙区更为远中的磨牙关系，甚至间隙关闭困难。本研究中的8例未入选病例验证了这一观点，提示临床上在关闭间隙时要注意前牙的控根和后牙支抗的保护。下颌前牙邻面去釉也是减少这种情况发生的手段之一。本研究治疗成功的15例患者中11例配合了下颌前牙的邻面去釉的操作，治疗结束尖窝关系良好，前牙覆牙合覆盖正常，而不成功组8例患者在治疗中下颌前牙均未进行邻面去釉，分析可能是治疗设计考虑不周和治疗过程中对间隙分配和控制欠妥的原因。所以笔者认为，单颌拔牙的患者仍不能放松对支抗的要求，要掩饰骨骼间的不调，上前牙仍需要整体移动，在控制后牙支抗的同时，也要维持相对正常的上牙角度才能达到理想的咬牙合关系。（2）Bolton指数的不调：拔牙前Bolton指数的不调以及减数后造成的Bolton指数不调都可能影响最终的咬牙合［8，9］。（3）牙冠的厚度：宋宇等［10］的研究指出，牙冠的厚度变异越大则对最终的咬牙合关系影响越大。理论上，随着上前牙厚度或舌面边缘嵴隆起的增大，要达到正常的咬牙合关系，需增大上牙量或减少下牙量。此外，牙弓内牙齿的轴倾度以及冠根成角等因素都可能影响最终的治疗结果。

综上所述，单颌拔牙来掩饰治疗骨性Ⅱ类错牙合患者可以取得满意的效果。但单颌拔牙仅为矫治骨性Ⅱ类畸形的可选方案之一，临床上应谨慎选择适应证，术前要对患者的畸形情况充分了解，术中注意前牙转矩和垂直向的控制，且往往要配合邻面去釉才会达到满意的咬牙合关系。

［1］田野，叶禹，白丁.骨性Ⅱ类畸形拔牙掩饰治疗策略［J］.中国实用口腔科杂志，2010，3（5）：263-265.

［2］吕婴，周彦秋.上颌单颌拔牙矫治安氏Ⅱ类1分类错牙合［J］.中华口腔医学杂，2000，35（6）：423-425.

［3］宁振娟.上颌单颌拔牙矫治成人AngleⅡ类1分类错牙合的硬软组织变化［J］.医学伦理与实践，2008，21（11）：1267-1269.

［4］Guilherme J，Adriana da CB.ClassⅡtreatment success rate in 2-and 4-premolar extraction protocols［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2004，l25（4）：472-479.

［5］Scott Conley R，Jernigan C.Soft tissue changes after upper premolar extraction in classⅡcamouflage therapy［J］.Angle Orthod，2006，76（1）：59-65.

［6］Sangcharearn Y，Ho C.Effect of incisor angulation on overjet and overbite in classⅡcamouflage treatment［J］.Angle Orthod，2007，77（6）：1011-1016.

［7］O′Higgins EA，Kirschen RH，Lee RT.The influence of maxillary incisor inclination on arch length［J］.Br J Orthod，1999，26（2）：97-102.

［8］佟吴字，陈丹鹏，刘萍.前磨牙拔除模式对Bohon指数的影响［J］.上海口腔医学，2004，13（5）：360-364.

［9］林久祥，傅民魁.上下颌之间牙量关系的分析及其临床应用［J］.现代口腔医学杂志，199l，5（1）：17-18.

［10］宋宇，周彦恒，林久祥.上前牙厚度对咬牙合关系的影响［J］.口腔正畸学，2004，11（4）：177-179.

（编辑 陈姜）

R783.5

B

0258-4646（2014）02-0175-03

大连市医学卫生科学研究计划项目

翟俊辉（1975-），女，主治医师，硕士.

原工杰，E-mail：yuangongjie@163.com

2013-12-10

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