环磷酰胺与雷公藤多苷治疗中老年原发性肾病综合征疗效比较

楼学航 郭兰中 浙江省东阳市妇幼保健院内科 东阳 322100

笔者对分别接受环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）联合激素及雷公藤多苷（tripterygium wilfordii，TW）联合激素治疗的中老年原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）患者 41 例进行回顾性分析，评价两种方法疗效差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院长期随诊的41例中老年原发性肾病综合征患者，其中男24例，女17例，年龄59～68岁；CTX组22例，TW组19例，两组性别、年龄、体质量、伴发高血压等比较均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组均符合原发性肾病综合征诊断标准，且未经肾穿刺明确病理。临床症状及血压情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料用（x±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较（x±s） 例

1.2 治疗方法 CTX组予CTX0.6～0.8g/次，静脉滴注，2周1次，共2次，1个月1次，共4次，以后每3个月1次，累积总量约8.0～10.0g；TW组予TW 20mg，口服，1天3次，缓解后减量维持。两组同时服用半量激素（强的松龙片）30mg，晨顿服，8周后逐渐减量，每月减2.5～5mg，以后5～10mg/d维持治疗。总疗程因个体差异而不同，定期观察两组患者用药后的各项临床指标变化，评价观察12个月的治疗方案疗效。两组患者均给予肾病综合征对症治疗，即低盐低脂优质蛋白饮食，控制血压，利尿，抗凝，降脂等，及中药辅助治疗。

1.3 观察指标 两组每2周复查血尿常规、肝肾功能、24h尿蛋白定量；1个月后每月1次；记录随诊时

2 治疗结果

2.1 疗效标准 参照“中药新药临床研究指导原则”。完全缓解：治疗后24h尿蛋白定量＜0.3g/d，血浆白蛋白＞35g/L；部分缓解：24h尿蛋白定量下降50%，血清白蛋白上升且＞30g/L；无缓解（无效）：治疗后未达上述指标。完全缓解加部分缓解计算缓解率。

2.2 结 果 治疗1个月，CTX组缓解10例（45.46%），TW组缓解12例（63.16%）；治疗6个月，CTX组缓解15例（68.18%），TW组为16例（84.21%）；治疗12个月，CTX组缓解19例（86.36%），TW组为17例（89.47%）。治疗1、6个月TW组临床缓解率高于CTX组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗12个月两组缓解率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组12个月疗效比较 例

2.3 临床指标观察 两组患者治疗1、6、12个月24h尿蛋白定量及血浆白蛋白水平较治疗前明显好转（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。治疗前后血常规白细胞、肝肾功能未见明显变化。CTX组首次冲击治疗后出现血尿1例，嘱饮水后自行缓解，以后未再发生。

3 讨 论

糖皮质激素因其重要的抗炎作用，一般首选用于治疗原发性肾病综合征，但长期足量的激素使用所带来的副作用，如感染、糖尿病、骨质疏松、高血压、失眠等，老年患者多不能耐受，使老年患者大剂量糖皮质激素的应用受到限制[1]。同时，相对于其他年龄层的原发性肾病综合征，老年肾病病理以膜性肾病为主[2]，单用小剂量激素往往难以使病情缓解，因此更多选择小剂量激素联合免疫抑制剂的治疗方案。

表3 两组治疗后血白蛋白及24h蛋白定量比较（x±s）

CTX是临床常用的免疫抑制剂，可在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而发挥免疫调节作用[3]。同时，CTX能增加激素治疗的敏感性[4]。其不良反应主要包括胃肠道反应、肝功能异常、骨髓抑制、出血性膀胱炎、感染、性腺毒性（睾丸、卵巢损害导致不育症）、脱发及致癌危险等。因其性腺损害的副作用，青少年肾病综合征一般不首选用CTX，而较多应用于老年患者。雷公藤具有抗炎、免疫调节、免疫抑制效应，治疗原发性肾病综合征疗效可，副作用少，可长期应用[5]。研究发现，雷公藤能诱导T细胞凋亡，抑制细胞核因子KB（NFKB）、T细胞增殖及IL-2的产生，调节肾脏细胞免疫功能和黏附分子C表达，清除氧自由基和（或）抑制脂质过氧化[6]。可保护和维持肾小球基底膜的完整性，抑制血管内皮细胞生长因子的生成与分泌，降低肾小球的通透性。还能控制肾间质的炎症细胞反应，抑制小管间质纤维化过程。雷公藤的主要临床副作用有肝功能损害、皮疹、月经紊乱及白细胞减少等，临床大剂量使用亦会引起急性肾小管坏死，推荐剂量为1.0～2.0mg/（kg·d）。据报道，雷公藤在减药、停药后复发率高[7]，故远期疗效仍需进一步观察。

本组环磷酰胺及雷公藤治疗期间均未出现严重感染、血液及肝脏损害等副作用。相对新型的免疫抑制剂，雷公藤及CTX因其疗效明确，价格低廉更易被老年患者接受。虽环磷酰胺达到临床缓解所需要的时间相对雷公藤较长，但总临床疗效相当。疗效评价符合孙静等[8]关于环磷酰胺针及雷公藤多苷片治疗肾病综合征的Meta分析结果。

本组结果显示，环磷酰胺及雷公藤多苷联用小剂量激素可增加老年原发性肾病综合征临床疗效，减轻和避免长期口服激素的副作用，且不良反应发生少。但两者远期效果及肾功能的进展情况，仍需进一步长期随访观察。

［1］梅长林，吉程程.糖皮质激素在内科临床的应用及思考［J］.中国实用内科杂志，2006，26（19）：1468-1470.

［2］吕庆孝.33例老年肾病综合征的临床分析［J］.医学研究杂志，2010，39（2）：80-82.

［3］石永兵，冯胜.原发性肾病综合征免疫抑制药的研究［J］.临床药物治疗杂志，2011，9（4）：15-18.

［4］吉雅菲.环磷酰胺冲击联合激素治疗难治性肾病综合征临床观察［J］.中国实用医药，2011，6（34）：167-168.

［5］杨雪山，李国信，刘进，等.雷公藤治疗肾病综合征的研究近况［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（4）：66-67.

［6］贺志良.雷公藤多甙联合强的松治疗难治性肾病综合征疗效观察［J］.浙江中医药大学学报，2006，30（5）：481-483.

［7］Troyanov S，Roasio L，Pandes M，et al.Renal pathology inidiopathic membranous nephropathy：a new perspective［J］.Kidney Int，2006，69（9）：1641-1648.

［8］孙静，汪梅姣，温成平，等.雷公藤多苷片与环磷酰胺对照治疗肾病综合征的 Meta分析［J］.中华中医药学刊，31（4）：846-849.