探讨改良式B－Lynch缝合术联合米索前列醇在治疗剖宫产术中出血的应用价值

曹庆玲

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院妇产科，江苏省宿迁市 223800

产后出血是产科的常见并发症，临床资料显示高达90.91%的产后出血均发生于胎盘娩出或产后2h以内［1］，在常规治疗无效的情况下，为了产妇的生命安全，常行子宫切除术，虽然保住了产妇的生命，但是对产妇未来生活质量造成了显著影响［2］，我院通过在传统治疗基础上应用改良式B－Lynch缝合术联合米索前列醇直肠用药，在治疗剖宫产术中子宫收缩乏力性出血方面，取得了显著的疗效，现选择2011年1月－2014年6月在我院剖宫产术中出血的56例产妇作为研究对象，进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院产科2011年1月－2014年6月共分娩4 800例，剖宫产2 217例，剖宫产率46.2%，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血56例，选28例作为观察组，年龄21～36岁，平均年龄27.5岁，孕周36～42周，平均38.5周，初产妇21例，经产妇7例，胎儿体重2 550～4 820g，术中出血约1 000～1 500ml，平均1 350ml，同时选28例症状相似的产妇作为对照组，年龄22～37岁，平均年龄26.5岁，孕周36～42周，平均37.6周，初产妇18例，经产妇10例，胎儿体重2 600～4 820g，术中出血约1 200～1 700ml，平均1 450ml。所有产妇的临床表现：均在胎盘取出后，子宫收缩乏力，呈“囊袋”状，触之如唇，宫腔大，胎盘剥离面出血，观察组经常规治疗后无效，立即予改良式B－Lynch缝合术联合米索前列醇直肠用药（将米索前列醇400μg放置于产妇直肠内，距离肛门5cm左右），对照组予传统方法治疗后恢复正常，两组产妇均有详细、完整的病历记录，麻醉采用腰麻或连续硬膜外麻醉，均为子宫下段剖宫产术（横切口），同时排除合并心、肺、肝、肾功能不全及血液系统疾病、哮喘、癫痫、青光眼等米索前列醇使用禁忌证［3］，两组产妇年龄、胎儿体重、孕周、剖宫产术指征（如：疤痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、胎位不正、巨大儿、双胎、胎儿宫内窘迫、产程异常、妊娠合并糖尿病、子痫前期等）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 观察组在传统方法治疗无效后，立即予改良式B－Lynch缝合术，即迅速将子宫托出腹腔，双手加压子宫前后壁后出血基本停止，如出血量减少即表示手术成功率高，用1－0可吸收缝线经患者距子宫切口右侧端2～3cm下方进针，穿过宫腔至切口上缘处3cm处出针，于子宫前后壁缝合固定数针，褥式缝合浆肌层3～4针（针距1cm，间距3～4cm）于后前壁相对部位水平进针至宫腔，出针后将缝线垂直通过宫底至前壁，同右侧缝合固定数针，于子宫右侧部位进针至子宫左侧切口的上下缘，肠线距同侧宫角3～4cm，术者与助手共同配合，加压宫体，两侧对称缓慢拉紧2根缝线，同时收紧后打结，确认无活动性出血后，常规缝合关闭子宫切口［4］，同时观察10～15min，项目：子宫色泽如自灰暗转至红润、子宫变硬、阴道流血减少、生命体征平稳等，将子宫放入腹腔，关腹，直肠内置入米索前列醇400μg，术后予防感染、促宫缩治疗，患者子宫硬度和阴道流血情况在手术之后的24h内需密切观察［5］，同时观察产妇尿量及生命体征变化，对照组采用传统处理方法，包括按摩子宫、热盐水纱布热敷子宫、宫体及静脉应用缩宫素、舌下含化米索前列醇以及局部8字缝扎胎盘剥离面出血点等。

1.3 观察指标 手术时间、监测术中状况、产后出血量、子宫是否成功保留、产褥病率、有效率、有无晚期产后出血、术后随访，依据彩超了解子宫切口愈合及子宫体血运状况，有无宫腔粘连等。

1.4 疗效评定标准 采用全国产后出血防治协作组所制定的《中国妇女产时产后24h内失血量调查》标准分为有效和无效两种。（1）有效：阴道出血≤50ml／h，子宫渐渐收缩，质硬，尿量正常，生命体征平稳；（2）无效：阴道出血量＞50ml／h，并且子宫不能收缩或顽固性收缩乏力，质软，无法控制的阴道大出血，尿量＜30ml／h或无尿，生命体征出现恶化。产后出血量计算方法采用目测法＋容积法统计。

1.5 统计方法 将所有数据均使用SPSS17.0软件系统进行统计学处理，计数资料以率（%）表示，记量资料采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组产妇手术时间、出血量、产褥病率、子宫是否保留情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇手术时间、出血量、产褥病率、子宫是否保留情况比较

两组临床疗效比较：观察组术后子宫收缩好，阴道流血少，无1例产妇于用药后出现恶心、呕吐、寒战等不适，术后4d彩超检查子宫恢复及切口愈合良好，恶露正常，术后6d出院，随访42d彩超示：子宫切口愈合好，子宫复旧好，肌层回声均匀，子宫体血运正常，未发生晚期产后出血，随访6个月，月经正常来潮，未发现宫腔粘连。对照组有2例因发生宫缩乏力性出血行子宫动脉栓塞术，效果好，子宫成功保留，有5例产妇出现不良反应，观察组临床疗效与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（n）

3 结论

由于剖宫产率逐年增长，对术中发生爆发性大出血的处理，已成为产科医生面临的严峻技术性挑战，其发生首要原因为子宫收缩乏力，子宫张力过大，如：巨大儿、双胎妊娠，胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥，以及疤痕子宫、产程异常、感染、孕妇全身状况、心理因素等常为其高危因素，主要是胎盘剥离面血窦开放出血。对于剖宫产术中大出血的处理，传统的方法为按摩子宫、热盐水纱布热敷子宫、宫体及静脉应用缩宫素、舌下含化米索前列醇以及局部8字缝扎胎盘剥离面出血点等，必要时采用宫腔内纱布填塞术、子宫动脉、髂内动脉结扎法、子宫动脉栓塞术及子宫切除术等。但宫腔内纱布填塞易发生隐匿性出血，感染及取纱布后有再出血的可能，子宫动脉及髂内动脉结扎法，手术创伤大，控制出血的有效率低，且侧支循环建立后有再出血的可能，子宫动脉栓塞术费用高，远期并发症多，子宫切除后，虽然保住了产妇的生命，但产妇将永久性丧失生育能力，破坏了女性盆腔结构，对其身心健康不利，经我院临床治疗观察，改良式B－Lynch缝合术联合米索前列醇直肠用药在剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的大出血中的应用，疗效显著，成功率达100.0%，成为首选的治疗方法。

改良式B－Lynch缝合术适用于剖宫产术中因宫缩乏力引起的大出血，按传统处理无效时首选的治疗方法，应用原理是，机械性的纵向压迫患者子宫平滑肌，使子宫宫壁中弓状血管得到有效的挤压，子宫进入被动的收缩状态，局部加压也使血流更容易凝结成血块，同时可阻止子宫卵巢的部分动脉或动脉分支的血流分布，起到了压迫血窦的作用，进而关闭血窦，增强了止血效果［6］，其优点在于可避免术后子宫复旧变小后缝线从子宫上滑脱影响止血效果，或引起其他器官的套叠和梗阻，回顾我院采取改良式B－Lynch缝合术的病例，经随访观察止血效果好，无近、远期并发症。有报道严重产后出血比例下降与开始应用欣母沛及应用B－Lynch缝合术时间一致［7］，改良式B－Lynch缝合术使子宫容积迅速减少，且由于缝线对子宫加压作用，相当于对子宫的持续按摩，加强了子宫平滑肌的收缩作用［8］。本组病例显示改良式B－Lynch缝合术对多种高危因素导致的宫缩乏力性出血有显著的治疗效果，且手术时间短、操作简单、易行，止血迅速可靠，对输尿管及周围脏器无损伤，对生育能力及月经来潮无影响，成功的保留了子宫，术后预防感染促宫缩治疗，使产褥感染及产后出血率明显降低。

米索前列醇是人工合成前列腺素E1的衍生物，可改变子宫肌细胞膜的通透性，增加细胞中的游离钙，活化肌球蛋白轻链酶，吸收后转化为米索前列醇酸，可对子宫肌层起到显著的兴奋作用，随着给药剂量的不断加大，子宫收缩力也不断增强，米索前列醇在给药后5min内即可起效，且作用持久，在给药2h后子宫腔仍可保持较高的压力，对于促进子宫创面闭合以及减少出血具有十分显著的治疗作用，米索前列醇在有效增强子宫收缩力的同时，还可增加子宫收缩的频率，传统的给药途径为舌下含化，起效迅速，血药浓度于15min可达最高峰，半衰期达35～40min，但米索前列醇具有E型前列腺素的药理活性，对胃肠道平滑肌有刺激作用，可出现恶心、呕吐、寒战、眩晕等不适，多于30min后自行消失，对心血管系统无不良影响。直肠给药即将米索前列醇置入直肠5cm处，通过直肠黏膜吸收增加药物的吸收效率及药物的作用效果，血药浓度于30min可达最高峰，其半衰期较长为1～4h，能持续促进子宫收缩，使子宫创面血窦快速关闭，减少产后出血量［9］，具备吸收缓慢、药效平稳、作用持久可靠，且较安全、无毒副作用等优点。本研究中，观察组通过联合应用米索前列醇直肠给药，起到了巩固疗效的作用，阴道出血量明显少于对照组，且不良反应与对照组相比有显著差异，具有统计学意义（P＜0.05）。

纵观我院应用改良式B－Lynch缝合术联合米索前列醇直肠用药在剖宫产术中治疗宫缩乏力性大出血的效果观察，具有安全、作用可靠、操作简便、损伤小、费用低、止血迅速、无并发症及药物毒副作用的优点，为保全子宫，提高妇女的生活质量，起到了前所未有的里程碑的作用，值得在临床上推广应用。

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