右美托咪啶在心脏术后患者中应用的临床研究

殷静静 郑瑞强 林 华 吴晓燕

江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院重症医学科，江苏省扬州市 225001

右美托咪啶是一种新型高效的选择性α2肾上腺素能受体激动药，它在镇静的同时保持患者可被唤醒，并有镇痛作用，对血流动力学影响小，无呼吸抑制作用。我科近来在心脏术后患者中应用右美托咪定镇静治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 采用前瞻性随机对照研究。选择2012年4月－2013年1月心脏术后带气管插管入ICU的患者13例，手术包括瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、室缺修补术、房缺修补术，排除心率低于40次／min、平均动脉压低于50mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、严重肝肾功能损害患者。随机分为右美托咪啶组（6例）、丙泊酚组（7例）。患者均为男性，右美托咪啶组年龄35～69岁，体重40～75kg，入ICU后急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE－Ⅱ评分）为（10.13±4.51）分；丙泊酚组年龄32～71岁，体重45～78kg，APACHE－Ⅱ评分（10.15±5.34）分。

1.2 方法 入ICU时患者均全麻未醒，待患者出现睁眼、身体轻度活动等表现时常规给予吗啡持续静脉泵入镇痛，目标为Prince－Henry镇痛评分1～2分。两组分别给予右美托咪啶、丙泊酚持续静脉泵入镇静，目标为Ramsay评分2～4分，均不给予负荷剂量，根据是否达镇静目标，调整镇静药物用量。持续记录心率、血压、脉搏血氧饱和度、镇静药物剂量、机械通气时间、每小时记录镇静评分，同时记录是否合并谵妄、低血压（低血压的绝对和相对定义为收缩压＜80mmHg，或较用药前血压下降超过30%以上）、心动过缓（心动过缓的绝对和相对定义为心率＜40次／min，或较用药前心率下降超过30%以上），停药后1h内是否出现躁动，镇静过程中发生意外拔管人数。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件，正态分布数据以均数±标准差表示，样本均数比较用t检验，均以P＜0.05代表存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者镇静及机械通气情况比较 两组患者镇静过程中Ramsay评分2～4分的时间比例无明显差异（83.33%比85.71%，P＞0.05），在谵妄发生率、停药后1h内出现躁动的患者人数比例方面右美托咪啶组均显著少于丙泊酚组（P＜0.05），而在机械通气时间和两组意外拔管率方面均无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者循环影响情况比较 两组患者低血压发生率、需要干预的低血压比例、两组心动过缓发生率均无显著差异（P＞0.05），均未发生需干预的心动过缓。见表2。

表1 两组患者镇静及机械通气情况比较

表2 两组患者循环影响情况比较

3 讨论

右美托咪啶为高选择性α2肾上腺能受体（α2AR）激动剂，作用于神经轴突突触前，抑制肾上腺能神经递质的产生。蓝斑是大脑内α2AR密度最高的区域，是负责调解觉醒与睡眠的关键部位，研究显示右美托咪啶通过作用于蓝斑核内的α2AR产生镇静－催眠、抗焦虑作用，而同时觉醒系统功能仍存在，因而患者应用右美托咪啶镇静过程中可随时唤醒交流，减少患者发生谵妄的几率，有利于缩短住院时间和机械通气时间［1，2］，在ICU镇静中具有一定优势。丙泊酚是ICU中传统应用的一种镇静药物，为GABA受体激动剂，起效快、代谢快、肝肾功能障碍对其代谢影响小，是比较适合重症患者的镇静药物，但同时也存在镇静过程中无法判断意识状态、自主呼吸抑制、可能诱发谵妄等问题。本研究中两组患者达到镇静目标的比例无显著差异，意外拔管率均较低，提示右美托咪啶的镇静效果是确切的。而右美托咪啶组随时可唤醒，不存在反跳效应，停药1h内无患者发生躁动；而丙泊酚诱导的睡眠不具备以上特点，停药后唤醒时间明显长于右美托咪啶组，在停药后可能出现反跳效应，表现为烦躁不安、交流困难，本研究中丙泊酚组停药后烦躁发生率较右美托咪啶组明显增加。但丙泊酚代谢较快，而本研究中大部分患者镇静时间较短，丙泊酚组总体清醒时间仍较短，因而对机械通气时间未造成显著影响。另有研究表明，α2AR激动剂能够模拟脑内引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）起重要作用的特殊区域的活性而NREM期是大脑皮层得到充分休息的主要时期，机体合成代谢加强［2～4］，因而右美托咪啶诱导的睡眠可能更有利于患者体力精力的恢复。

心动过缓及低血压是右美托咪啶应用过程中最需关注的副作用［5，6］。本研究右美托咪啶组与丙泊酚组比较并无显著差异。而其中未出现需干预的心动过缓，提示右美托咪啶所致的循环影响主要为血压及心率的相对降低，且未对器官灌注、组织代谢造成不利影响，与丙泊酚组比较也无显著差异，这与诸多研究结果相一致［7～9］。因此应用右美托咪啶镇静是安全的。

本研究中两组谵妄发生率总体较低，组间比较也无显著差异，但由于本研究入选人群为全麻术后患者、总体镇静时间较短，且样本量偏少，对于镇静药物与谵妄发生是否存在相关性尚需进一步研究。

总之，右美托咪啶作为新一代的镇静药物，可诱导患者“拟自然睡眠”，镇静过程中可随时唤醒，停药后的躁动发生率显著低于丙泊酚，有一定镇痛作用，可有效用于术后患者镇静；右美托咪啶未增加低血压和心动过缓的发生率，可以安全使用。

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