适量阿托品联合突击剂量复能剂在急性重症有机磷农药中毒中的应用

潘春记+潘雷灵+祝香兰

[摘要] 目的 观察以适量阿托品联合突击剂量复能剂在重症有机磷农药中毒中的应用。方法 回顾性分析近几年重症有机磷农药中毒急救处理的临床资料，在给予清除毒物的基础上，以常规剂量阿托品联合氯磷定解毒治疗为对照组，以适量阿托品联合突击剂量氯磷定解毒治疗为实验组。结果 实验组的住院时间明显短于对照组；阿托品中毒（P<0.01）、严重并发症的发生率低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。 结论 适量阿托品联合突击剂量复能剂是提高救治急性重症有机磷农药中毒的有效方法。

[关键词] 适量；阿托品；复能剂；农药中毒

[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）02-0138-02

Effect of the proper amount of atropine combined assault dosage energy preparation on the treatment of severe acute organophosphorus pesticide poisoning

PAN Chunji PAN Leiling ZHU Xianglan

Department of Emergency， the People's Hospital of Yingtan in Jiangxi Province，Yingtan 335000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of the proper amount of atropine combined assault dosage energy preparation in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning. Methods The clinical data of acute severe organophosphorus pesticide poisoning and first aid treatment were retrospectively analyzed in recent years， except to be cleaned up the poison， the control group gotten the remedy with routine dose of atropine and pralidoxime chloride， the experimental group with the proper amount of atropine combined with flushing dose pralidoxime chloride. Results Hospitalization time of the experimental group was significantly shorter than that in the control group （P<0.01）， the occurrence rate of atropine poisoning and serious complications were significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion The proper amount of atropine combined flushing dosage pralidoxime chloride is a more effective way in the treatment of severe acute organophosphorus pesticide poisoning.

[Key words] Proper amount； Atropine； Energy preparation； Pesticide poisoning

急性有机磷农药中毒（AOPP）是急诊科的常见病、多发病，但在其救治过程中仍存在某些不合理的问题。早期、足量、反复给予阿托品联合复能剂是其主要的治疗方法，然而在临床上常出现复能剂用量不足及阿托品中毒现象，致使其病死率居高不下。本研究中以另一种联合治疗方案，即采取适量阿托品联合突击剂量复能剂的方法治疗重症农药中毒患者，取得较满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例来源于我科2009年7月～2013年2月间符合条件的住院患者共41例，分为实验组和对照组，其中实验组21例，男9例，女12例，平均年龄（58±0.34）岁；对照组20例，其中男9例，女11例，平均年龄（57±0.67）岁，组间差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。入选标准：①有明确的有机磷农药中毒病史；②根据临床症状、体征及生化检查[1]符合急性重度有机磷农药中毒患者。排除标准：①喷洒或接触农药中毒；②患有肝、肾等慢性基础疾病者[2]。

1.2方法

采用回顾性队列研究，实验组采用适量阿托品联合突击剂量氯磷定治疗，对照组以常规剂量阿托品联合氯磷定解毒治疗，两组患者入院后均予以脱去衣服，大量清水或肥皂水冲洗皮肤和毛发，眼部污染者用生理盐水反复冲洗，清水反复洗胃，直至洗胃彻底为止，然后给予甘露醇或硫酸镁导泻。对照组立即给予阿托品5 mg静脉推注，之后2 mg静脉注射，（10～30）min/次，“阿托品”化后1 mg静脉注射，每2～6小时1次。同时以1 g氯磷定缓慢静脉注射，半个小时后重复1次。实验组先以阿托品2 mg静脉注射，然后1 mg每半个小时1次，直至“阿托品化”，再减量0.5～1 mg静脉注射，每2～6小时1次；同时1 g氯磷定肌肉注射，以后每2小时1次，共三次，再减为4小时1次，共3次，复查胆碱酯酶，上升后改为1 g，每日2次，48 h后停用，下降则不用。阿托品化指征为口干、皮肤干、心率在（90～100）次/min之间[3]。endprint

1.3 观察指标

两组患者观察其住院时间、阿托品中毒发病率以及急性心力衰竭、呼吸衰竭中间综合征及死亡等严重并发症发生率。

1.4统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验或Fisher确切检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者阿托品中毒及严重并发症发生率比较

实验组有1例患者抢救中出现阿托品中毒，而对照组却有7例出现阿托品中毒，实验组阿托品中毒发生率明显较低[4.76% vs 35.00%（P<0.05）]；组间差异有统计学意义；严重并发症发生率比较，实验组明显少于对照组[23.81% vs 55%（P<0.05）]，其中实验组发生呼吸衰竭3例，心力衰竭2例，对照组发生呼吸衰竭3例，心力衰竭5例，中间综合征2例，死亡1例，组间差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者阿托品中毒及严重并发症发生率比较[n（%）]

注：与对照组比较*P<0.05；△指呼吸衰竭、心力衰竭、中间综合征、死亡等

2.2两组患者住院时间及住院期间阿托品使用总量比较

两组间住院时间及住院期间阿托品使用总量比较，实验组患者的住院时间明显缩短[（7±0.15）d vs（9±.0.43）d （P< 0.01）]；阿托品用药总量也明显减少[（78±8.56）mg vs （106±12.82）mg（P<0.01）]，组间差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者住院时间及住院期间阿托品使用总量比较（x±s）

注：与对照组比较**P<0.01

3讨论

有机磷农药难溶于水且不溶于多种溶剂，当通过口服或其他途径侵入人体后，与组织蛋白结合，分布于全身，以肝脏浓度最高，肌肉和脑内含量最少，有机磷农药在人体内与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，且比较稳定，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的活力。乙酰胆碱为中枢神经细胞突触及胆碱能神经的化学传导介质，当体内胆碱酯酶大多数被磷酰化后，大量的乙酰胆碱在体内积累，引起横纹肌、平滑肌和腺体等兴奋增高而活动增强的中毒症状，最后转入抑制状态。

阿托品的作用机制为竞争性拮抗乙酰胆碱对M胆碱受体的激动作用，大剂量时对神经节的N受体也有阻断作用，能够拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经的作用，能够消除和减轻毒蕈样症状，对抗呼吸中枢抑制。有机磷农药中毒时，体内大量乙酰胆碱积聚，阿托品用量可以超过常规剂量的几倍，同时阿托品属于剧毒类药物，过量导致中毒，严重者可导致患者死亡，在阿托品的使用过程中，既要取得临床治疗作用，又要尽量减少阿托品的用量，减轻对心血管及神经系统的损伤，特别是对老年患者，如仅仅以心率快慢作为评价阿托品用量指标将导致阿托品用量过量，因为阿托品引起心率增快的作用主要是通过解除迷走神经对心脏的抑制而实现的，心率加快的程度取决于迷走神经的张力，老年人即使应用大剂量的阿托品心率也不加快。胆碱酯酶复能剂早期能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，但对乙酰化胆碱酯酶没有复能作用，对急性中毒迁延过迟及慢性中毒疗效不明显，临床上常用的复能剂有解磷定、氯磷定、双复磷；对于有机磷农药中毒患者应以肟类复能剂治本为基础[4]，本研究中以氯磷定作为复能剂；有研究表明，24 h氯磷定总量小于12 g是安全的[5]，由于氯磷定半衰期为1.0～1.5 h，0.5 g氯磷定肌内注射，可使血药浓度达到4 mg/mL，而最佳血药浓度为（9～14） mg/mL，在此范围内复能剂浓度越高，作用越强[6]，所以我们以1 g，每2小时1次，对经肟类复能剂应用3次以上无效的患者即停止使用[7]，而以小剂量阿托品维持治疗。在阿托品用量上，以适量阿托品治疗，阿托品化以心率为主要参照标准，既可防止阿托品中毒，又能够消除和减轻毒蕈样症状。对老年患者阿托品的用量需通过口唇黏膜皮肤湿度、肺部湿性啰音、心率快慢等综合考虑；对照组由于复能剂用量不足，胆碱酯酶上升较慢，甚至错过复能剂最佳作用时间，阿托品用药时间延长，用药总量增多，各种并发症增加。

本研究结果显示，足量的复能剂能使胆碱酯酶更快恢复活性，缩短阿托品总使用时间，而适量的阿托品既能达到消除毒蕈碱样症状的作用，又可减少各种并发症。但在实验组1例并发心脏骤停的患者抢救没有成功，是否这种情况下需要更多剂量的阿托品，尚需进一步的临床研究。

[参考文献]

[1] 王吉耀. 内科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2010：1126-1130.

[2] 高全杰，史忠，陆海华，等. 急性有机磷农药中毒救治的辩证思维[J]. 中国急救医学，2006，26（7）：33-36.

[3] 贾永，尤素伟，李爱军，等. 抢救口服有机磷农药中毒治疗的体会[J]. 临床荟萃，2013，28（1）：94-96.

[4] 金抗，朱庆莲. 急性有机磷农药中毒致多器官功能衰竭危险因素的研究[J]. 中国医科大学学报，2007，4：98-100.

[5] 张琰冰，焦丽强，李霞，等. 突击量氯磷定治疗方案对重度急性有机磷农药中毒患者胆碱酯酶活力的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20（13）：1619-1620.

[6] 李桂宽，侯成明. 重用复能剂抢救中重度有机磷中毒临床观察[J]. 中华医学研究杂志，2005，5（6）：527-528.

[7] Eyer P. The role of oximes in the management of organophosphorus pesticide poisoning[J]. Toxicol Rev，2003，22（3）：165-190.

（收稿日期：2013-09-09）endprint