根尖周囊肿致皮瘘1例报告

李晓光，牛金城，杜美娟，李晶晶

(德州市人民医院，山东德州253014)

患者男，43岁，因发现颏部肿物1年余，多次治疗无效，于2013年11月2日来我院口腔科就诊。患者1年前无意中发现颏部一“黄豆粒”大小、略呈红色肿物，不久肿物破溃流脓，到当地诊所就诊，诊断为毛囊炎，给予外用药物治疗，肿胀症状时有好转。1个月前就诊于临邑县人民医院，诊断为“粉瘤”，并给予手术切除，术后伤口迁延不愈。查体:面部左右对称，左侧颏部见一明显皮肤瘘管，局部皮肤凹陷，中间呈暗红色，挤压见少许脓液溢出。33牙冠扭转约45°，32、33牙冠变色，无明显松动。32、33牙电活力测试无反应，对叩诊的反应为中度疼痛(++)，相应唇侧前庭沟黏膜色稍红，无破溃，无明显波动感。口腔曲面断层X线片(图1)示32、33根尖区透射影像，边界清，边缘可见不连续线状阻射影像。33可见两个牙根。初步诊断:根尖周囊肿伴皮瘘。治疗过程:手术前先行32、33根管治疗。32常规开髓、根管预备及充填。33开髓后探及两根管口，舌侧根管通畅，根管测量仪示工作长度为24 mm，根管预备、充填，X线片示舌侧根管恰充。颊侧根管钙化不通。局麻下行下前牙区膜龈切口，翻瓣，暴露32、33牙根，见32、33根端骨质破坏，肉芽组织增生，条索状延伸至颏部皮肤瘘管。同时在颏部皮肤瘘管处行梭形切口，将囊肿及皮肤瘘管完整切除。行33颊侧牙根截根术，离体牙示根管钙化不通畅。1周后患者术区愈合良好，无明显不适，拆除缝线，32、33行牙体充填。1个月后患者复诊，32、33咬合功能恢复良好，疾病无复发。

图1 术前曲面断层片

讨论:颌面部出现皮肤瘘道时，应充分考虑瘘道与相应部位牙之间的相关性。牙源性皮瘘多见于青壮年，而慢性根尖周炎是引起颌面部皮瘘的常见原因。根尖周病变分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎。当机体抵抗力强，病原毒力弱，病变则呈慢性表现，常见症状可有咬合痛、叩痛，病变较长者常探查到瘘管的存在［1］;本例患者即属于此类型。上颌尖牙和下颌牙是牙源性皮瘘的常见病原牙，上尖牙感染可引起鼻翼或内眦部皮瘘，下颌前牙多见颏瘘，下颌后牙感染常引起面颊瘘或颌下皮瘘，其中颌下瘘占皮瘘总数的31.8%。

牙源性皮瘘治愈的关键和先决条件是彻底治疗病灶牙，故应及时做出正确诊断。牙源性皮瘘窦道内有脓性分泌物，口内相对应处可找到无活力的病灶牙。经皮瘘处插入牙胶尖拍摄X线片，可见牙胶尖到达患牙根尖处，周围有骨质吸收阴影。本例患者多次误诊，长期仅对皮瘘进行局部治疗，未对病源牙进行完善的根管治疗或拔除，导致皮瘘经久不愈。

下颌尖牙双根双根管型病例在临床上极为少见，仅为1.7%［2］。Andrei等［3］早前也报道了类似病例。对于双根管型的下颌尖牙，临床医师常造成根管遗漏。本例患者术前X线片明确提示33为双根型，在治疗过程中磨除32远中部分牙冠，33颊舌向尽量扩展，可探查到两个根管口。但颊侧根管钙化不通，行完善的截根治疗，术后33功能恢复良好。

总之，对颌面部皮瘘应认真检查，必要时借助影像学等辅助检查，避免漏诊误诊，做到疾病的正确诊断、及早治疗。同时在前牙根管治疗的过程中要充分考虑牙根解剖形态的变异性，注意开髓后的颊舌向扩展，结合X线片正确了解牙根的形态，做到完善的根管治疗，才能彻底消除根尖周疾病的刺激因素，促进根尖周疾病的愈合。

［1］Mittal N，Gupta P.Management of extra oral sinus cases:a clinical dilemma［J］.JEndod，2004，30(7):541-547.

［2］Pecora JD，Sousa Neto MD，Saquy PC.Internal anatomy direction and number of roots and size of human mandibular canines［J］.Braz Dent J，1993，4(1):53-57.

［3］Andrei OC，Mǎrgǎrit R，Gheorghiu IM.Endodontic treatment of a mandibular canine with two roots［J］.Rom JMorphol Embryol，2011，52(3):923-926.