PICCO技术在重症患者机械通气治疗中的应用

李娟

(天津市滨海新区汉沽医院，天津300480)

机械通气是ICU重症患者重要的治疗措施之一，它可以改善或维持动脉氧合、支持肺泡通气、维持或增加肺容积及减少患者呼吸功，但长时间机械通气可能出现呼吸机相关性肺炎及撤机困难等并发症的发生，早脱机可消除并发症［1，2］。本研究将脉波指示连续心排量(PICCO)监测技术应用于重症患者机械通气治疗中，旨在更准确的指导患者的液体治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2013年1月我院收治的需气管插管的重症患者46例，男33例，女13例;年龄(50.5±7.6)岁，APACHEⅡ评分(21.3± 5.2)分。所有患者均需使用呼吸机。其中交通事故伤20例，慢性阻塞性肺疾病10例，重症肺炎9例，高处坠落伤5例，化脓性胆管炎2例。所有患者按就诊顺序随机分为观察组(22例)和对照组(24例)。

1.2 PICCO技术的应用及监测方法 ①观察组患者均经颈内静脉或者锁骨下静脉放置中心静脉导管，每次测量时经中心静脉快速而稳定注入10～15 mL冰盐水［＜8℃，根据患者体重以及血管外肺水(EVLW)调节冰盐水的注射容量］，冰盐水会通过中心静脉到达胸腔内的各个腔室;经股动脉放置PICCO动脉导管，动脉导管尖端的热敏电阻能测量温度的变化，这条导管同时也是测量动脉压的通路。计算机通过温度传感器的热敏电阻测量温度的变化，将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析。结合PICCO导管测得股动脉压力波形，从而持续监测心排量(CO)、心排血指数、体循环血管阻力、总舒张末期容量指数、EVLWI、胸腔内总血容量(ITBV)、每搏变异指数等，并根据情况进行液体复苏。通常需要测定3次，求其平均值来校正PICCO，并根据PICCO指标的动态变化调节呼吸机参数，指导补液速度、液体平衡及血管活性药的调节。②对照组患者行中心静脉导管留置，根据中心静脉压(CVP)、血乳酸、心率(HR)及尿量等情况指导补液。两组均进行积极液体复苏，血压不能维持者加用去甲肾上腺素。

1.3 观察项目 观察两组治疗前(T0)、治疗后12 h (T1)、治疗后24 h(T2)、治疗后48 h(T3)的HR、CVP、MAP、氧合指数(PaO2/FiO2)，记录呼吸机应用时间、ICU住院时间、28天内病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组各时点HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比较见表1。观察组及对照组使用呼吸机时间分别为(7.91± 2.32)、(15.32±3.79)h，ICU住院时间为(9.15± 2.43)、(22.51±4.71)d，28天内病死率为13.6%(3/ 22)、25.0%(6/24)，两组比较P均＜0.01。

表1 各时点HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比较(±s)

表1 各时点HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比较(±s)

注:与同组T0时点比较，#P＜0.01;与对照组比较，*P＜0.01

组别 HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)PaO2/FiO2(mmHg)观察组T0 131.2±10.9 4.2±1.2 84.2±8.8 162.3±19.8 T1 104.3±10.7#* 7.6±0.8#* 92.5±9.2#* 227.3±20.1#* T2 98.6±9.5#* 98.6±9.5#* 93.6±9.5#* 293.2±20.7#* T3 90.1±9.2#* 8.1±0.9#* 92.9±9.3#* 324.1±21.1#*对照组T0 132.2±11.5 4.0±0.9 83.9±8.6 159.9±18.9 T1 119.5±11.1# 10.8±1.0# 114.4±9.4# 206.2±19.8# T2 116.3±10.8# 11.9±0.8# 116.7±10.6# 243.1±20.3# T3 114.2±10.4# 13.1±1.1# 123.5±11.2# 254.3±20.6#

3 讨论

对于呼吸衰竭患者，机械通气能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复;但长时间机械通气可能出现呼吸机相关性肺炎及撤机困难等并发症的发生，早日脱机即可预防呼吸机相关性肺炎，又可降低医疗费用，积极液体管理是促进早脱机方法之一［3～6］。

CVP、肺动脉契压是目前临床常用的通过压力间接评价容量状态的指标，近年研究显示其对容量判断的敏感性易受胸腔内压力、心脏及血管顺应性、瓣膜返流等的影响［7，8］，使其对容量负荷判断的准确性受到影响。PICCO技术是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，可及时、便捷、连续地反映危重症患者的血流动力学状态，现已经广泛应用于危重症患者，其优点如下:①创伤小:只需放置中心静脉和动脉导管，无需肺动脉导管，可用于儿童;②初始设置时间短:可在几分钟内开始使用;③动态、连续测量:每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性;④无需胸部X线:无需X线来确认导管位置;⑤效费比高:比连续肺动脉导管价格便宜，动脉导管可以放置10 d，减少了重症监护时间及花费;⑥参数更明确:即使对于没有多少经验的人员而言，PICCO技术参数也非常易于判断和理解;⑦血管外肺水测量简单:可床旁定量测量肺水肿。PICCO技术是微创血流动力学监测技术，能相对全面的反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化，动态监测CO［9］。其中ITBV、GEDV使得前负荷监测由压力水平提高到容量水平，能及时反映体内液体的变化及分布［10～12］。EVLW能直观地反映肺水肿的严重程度，肺内所含水分可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加，EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙。任何降低EVLW的方法都很有可能缩短患者机械通气的时间和住在ICU的时间［13］。研究表明，通过监测和控制EVLW可以缩短机械通气和住在ICU时间，EVLW的水平与患者能否出院有关。本研究证实，应用PICCO技术可随时监测患者血流动力学变化，并可根据其结果及时调节呼吸机参数，强化液体管理可使患者早日脱机。

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