闭合性腹部创伤实脏器破裂早期诊断方法

贺红艳+钱远宇

[摘要] 钝性腹部创伤往往合并腹腔脏器损伤，特别是合并肝脏、脾脏损伤甚至破裂。以往由于条件和技术的局限，对腹部钝性创伤导致的实脏器破裂的早期诊断，多依赖于常规查体，随着医学影像学技术的快速发展，常规超声、超声造影、CT扫描、MRI、核素扫描等相继出现，为腹部钝性创伤实脏器破裂的早期诊断提供临床依据。腹部钝性创伤早期诊断的关键点可归纳为快和准两方面，即快速判断患者是否合并危及生命的实脏器损伤、有无活动性出血、出血部位、是否需要急诊手术等，以上几种检查方法各具特点，但目前超声造影、CT扫描可能更具准确、快捷和可行性等特点，临床上应根据患者条件进行选择。

[关键词] 钝性腹部创伤；诊断；超声；超声造影；CT

[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0024-03

近年来，钝性腹部创伤有增多的趋势，特别是在施工、军事训练、交通事故、群体事件等多人受伤的现场。钝性腹部创伤往往合并腹腔脏器损伤，特别是合并实脏器的损伤，比如在腹部闭合性外伤中，累及肝脏、脾脏损伤甚至破裂的比例很高，有报道称，腹部钝性伤可占腹部伤的40%～50%[1]。目前，对于钝性腹部创伤的早期诊断，除了常规查体外，复杂检查如超声、CT的临床价值已被大家公认，其中CT检查由于准确率高，曾经被作为判断腹部脏器伤的金标准[2]。然而，由于CT检查对场地和时间都有严格的要求，因此超声检查越来越得到大家推崇，尤其是便携式超声的普及。但是，常规超声在确定实脏器损伤的准确率稍低，尤其是在判断损伤范围、程度方面敏感性更低，限制了常规超声的广泛应用。但超声造影剂的出现，给超声检查带来了突破，出现了超声造影（CEUS）技术，由于CEUS能够确定损伤部位、范围等，尤其是可以判定有脏器的活动性出血[3]，目前CEUS技术已取得了很好的效果，本文将钝性腹部创伤早期诊断的常见方法做一综述。

1 传统查体及生命体征监测

钝性腹部创伤一般都具有相关外伤史，通过对患者进行详细查体了解损失部位、程度，初步判断是否合并腹部实脏器损伤。一般来说，对于右上腹部外伤的患者，首先要判断其有无肝脏、胰腺损伤或破裂；左侧腹部外伤要注意有无脾脏或左肾损失；右腹部外伤要注意右肾情况。通过查体，特别是局部压痛及异常触诊都提示可能存在的实脏器损伤。以往，人们都是通过常规查体来判断有无脏器伤，最初的常规体检是通过观察生命体征、腹部体征等来判断是否存在威胁生命的大出血。有数据表明，常规体查诊断脏器损伤敏感性、特异性分别为82%、45%，但对于那些出血量小的患者，常规查体很容易导致漏诊[4]，因此一旦判断可能存在实脏器伤，患者需要留院观察，给予心电监护，通过观察心率、血压的变化，判断有无出血导致的血容量不足，预防休克的发生。有条件者可以通过血常规检查，了解血红蛋白的情况以判断有无出血。但是，腹部症状和生命体征常常不能及时地反映实脏器损伤破裂，可能存在时间延迟，从而错过最佳救治时机。因此，对于可疑实脏器损伤破裂患者，特别是腹痛持续不缓解、精神状态不佳的患者，可以在侧卧位时行诊断性腹腔穿刺，对早期诊断实脏器破裂出血有一定帮助[5]。

2 腹部超声检查

超声应用的普及使得钝性腹部创伤实脏器损伤的早期诊断率有了质的提高，超声在腹部检测，只要不受腹部肠道内气体的影响，可以非常清晰地探测到肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等脏器的形态和大小，特别是对液性暗区的探测，能够及时提供可能出血的证据。

常规超声检查诊断腹腔实质性脏器破裂，需检测肝肾间隙、脾肾间隙、网膜囊、胆囊窝和盆腔，如果受损脏器周围有无片状无回声区，还需检测肝前间隙、双侧膈下、双侧结肠旁沟、肠间和盆腔，这样的操作既费时也需要很高的检测技术。超声检查（FAST）又称创伤重点超声评估法，只对肝肾、脾肾间隙和Douglas窝的液体进行探查，它对常规超声操作进行了简化，可由非影像学专业医生来操作，这样能够可以在短时间内迅速培养大量掌握FAST的医生。FAST可以对腹部创伤和血流动力学状态不稳定的患者进行快速评估，也可以对那些无条件进行CT检查的患者做初期快速评估。FAST最关心的是腹腔内能否查到游离液体，实践证明该方法非常快捷、便于实施、检查时间一般不超过5 min、而且具有高度的敏感性[6-7]。FAST具体操作方法：首先嘱患者平卧位，按顺序探查剑突下、左右肋间、肋下和耻骨联合上方快速探查心包、肝肾间隙、脾肾间隙和Douglas窝4个部位。FAST具有一定的局限性，它不能区分腹腔内液体是血液、尿液还是肠液，往往会造成假阳性而导致不必要的手术，从而增加患者的痛苦，此外在早期，由于出血量较少，FAST不易测出而导致漏诊。有数据显示，该技术诊断腹部实质脏器创伤准确率为40%～60%[8]。

3 腹部CT检查

常规CT或增强CT扫描能够显示腹腔实脏器的形态和周围有无液体，因此钝性腹部创伤早期诊断采用CT检查可判定腹腔脏器损伤部位、范围等级，敏感性和特异性达到97.2%和94.7%[2]，CT扫描已成为确定腹部实脏器外伤的金标准。国内研究也表明依据CT征象可初步判断患者脏器损伤情况，可作为急性闭合性腹部外伤患者早期确诊及选择治疗方案的重要依据[9]。由于CT扫描存在放射性损伤、移动不便等缺点，在使用上受到许多限制，对于CT扫描的价值一直备受争议。有研究对使用超声、CT及诊断性腹腔灌洗几种检测方法进行了对比，探讨以上技术在是否需要外科处理中的筛选价值，结果表明各种方法均有自己的特点，其中常规超声由于可以随时床旁实施检测，其方便性是显然易见的，而且其对最早期脏器损伤诊断的敏感性达到了93.0%，因此FAST的价值不能忽视，为早期诊断首选方法。腹腔灌洗诊断，由于其存在创性和可能发生感染等并发症的缺点，已经不再作为首选，在德国等欧洲国家，对于可疑腹部实脏器伤，超声检查已经完全代替了常规腹腔灌洗诊断。尽管FAST对腹腔游离液体的发现有其独特的优势，且准确率高，但由于FAST的操作与医生经验有很大关系，不同的操作手法会直接影响诊断结果，不同的人员检查有时可能会得到完全不同的结果。Catalano等[11]认为常规超声诊断肝损伤与手术符合率只有65%～82%，脾损伤的符合率有80%～90%，肾损伤符合率相对较高。因此，目前人们还是认为有条件者应及早行CT扫描，对于早期诊断腹部实脏器伤其不失为目前有效的手段。

4 腹部脏器超声造影

新一代造影剂的出现，为CEUS技术奠定了基础，CEUS已应用到钝性腹部创伤实脏器外伤早期诊断，它是采用常规灰阶超声检查技术，来探察实性脏器的状况，如肝、脾有无损伤、损伤的位置以及有无腹腔积血情况。之后，CEUS在低机械指数状态启动CPS/MVD，该技术能够使显示屏只显示肝、脾包膜，并且只能接收来自造影剂的二次谐波信号，通过静脉系统快速注射造影剂，同时启动超声仪内置的计时器及内置录像系统，统计动态记录，实时察看到肝、脾损伤部位、累积范围、伤及程度，特别是其损伤周围血管分布情况，CEUS成像中造影剂的外溢，可提示有无活动性出血。有学者认为CEUS检查能够准确判断肝、脾等实性脏器损伤数量、大小，并且能够对肝脏外伤进行分级，因此推荐CEUS检查为腹部实脏器外伤的首选检查方法[12]。Catalano等[13]也进行了类似的临床研究，他们对血流动力学稳定的87例钝性腹部外伤就诊患者分别进行了CT、常规超声及CEUS检查，结果表明，在21例患者中CT检出23个肝脏外伤灶，但常规超声只检出15例，CEUS发现了19例肝损伤。依据以上结果，Catalano等[13]认为CEUS在钝性腹部实脏器伤的早期诊断效果优于常规超声检查，能够达到与增强CT相当的效果。另外，有学者用CEUS检测了包括实脏器伤、腹部假性动脉瘤以及自发性脾破裂等腹部出血的患者，结果发现在21肝外伤患者中，有2例被CT和CEUS证实有造影剂外溢；另外18例脾外伤患者中，发现4例患者有造影剂外溢，或者存在脏器实质内造影剂浓聚[14]。国内有学者总结了45例外伤后肝损伤，将CEUS、CT对肝外伤的部位、分级结果与手术结果进行对比，发现CEUS检查判断的肝脏外伤分级与术后病理分级，二者符合率达到95.2%；将CEUS检查判断的肝脏外伤分级与CT分级相比较，二者符合率达到87.5%[15]，研究结果进一步表明CEUS可准确反映肝脏损伤程度，以上是国内外学者对CEUS的临床研究，国外有学者还进行了动物实验，其中有人在犬肝、脾和肾脏分别做外伤出血病灶，共制作了3个肝脏出血灶、5个脾脏出血灶和3个肾脏出血灶。对以上脏器使用CEUS进行检测，将其结果进行创伤部位、程度进行分级，然后与CT结果进行对比，结果显示CEUS诊断与CT扫描诊断的效果相当[16]。国内有研究选择对犬的脾外伤，结果同样提示CEUS的诊断效果与增强CT比较一致性相当好，诊断符合率分达到了93.3%和92.9%[17]。综上所述，CEUS在钝性腹部创伤实脏器损伤早期诊断、分级中具有明显优势。

钝性腹部创伤的早期诊断关键点可归纳为快和准两方面，也就是说，要尽快判断是否合并有危及生命的实脏器损伤、有无活动性出血、出血部位及是否需要紧急手术。以上所述几种诊断方法各具特点，临床需依据条件进行选择。

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（收稿日期：2013-06-05 本文编辑：任 念）