老年腰椎管狭窄症患者术中硬膜囊撕裂位置的分析

任大江，张兴胜，张志成，李 放

硬膜囊撕裂是脊柱手术中较为常见的并发症，有学者统计腰椎后路手术硬膜囊损伤发生率为2.30% ～9．37%［1-2］。硬膜囊撕裂后脑脊液漏是术后常见的并发症，直接影响患者预后，严重者可引起脊髓感染、脑膜炎等而危及生命［3］。70岁以上的老年患者大多具有病程长、病变因素复杂、术后机体恢复及代偿能力差的特点，探讨术中硬膜囊撕裂特点以期更好地预防术中硬膜囊撕裂对这一特殊人群具有重要意义。本文针对70岁以上腰椎管狭窄症患者术中硬膜囊撕裂发生率及常见的撕裂位置进行了总结与分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①术前诊断腰椎管狭窄症;②年龄≥70岁;③手术方式为腰椎后路减压，椎间植骨融合内固定术。排除标准:①既往有腰椎手术史;②脊柱肿瘤或脊柱结核患者;③病例资料不完整;④单纯腰椎间盘突出症;⑤合并有先天性脊柱畸形;⑥既往行椎管内注射治疗。2012年1月—2014年1月我院符合纳入标准的患者共151例，其中男89例，女62 例，年龄(78．12 ±10．22)岁。术前病程为3～52(16．7±3．3)年。手术节段包括:腰2～3节段8例，腰3～4节段48例，腰4～5节段147例，腰5～骶1节段96例。151例术中发生硬膜囊撕裂34例，发生率为22．5%(34/151)，术后出现脑脊液漏23例，发生率为15．2%(23/151)。术前病程超过10年以上患者共计97例，其中出现硬膜囊撕裂26例，发生率为26．8%。

1.2 术中及术后处理 术中发现自硬膜囊有清亮液体流出后，调整手术床为头低脚高位，找到破损处，对硬膜囊裂口＜2 mm者，将明胶海绵压在裂口处，行生物蛋白胶粘合等处理;＞2 mm则使用6-0丝线间断缝合破损硬膜(针距2 mm，边距1．5 mm)。当出现硬膜囊撕裂时，严禁用吸引器在破裂口附近进行吸引，避免造成破口内马尾神经断裂。术毕进行组织分层间断严密缝合，关闭手术切口。术后患者均取仰卧头低脚高位，根据患者脑脊液漏程度给予静脉补液，对每日脑脊液引流在1000 ml以上的患者可给予口服乙酰唑胺减少脑脊液的分泌，并及时更换负压引流球为普通引流袋，术后常规延迟拔管至一周;术后第3天开始夹闭引流管，每夹闭2 h放开4 h，术后第4天，每夹闭3 h放开9 h，第5～7天每夹闭1 h开放1 h，待引流量＜50 ml/d，如患者无特殊不适、切口部及引流管口无液体流出，可给予拔管;避免患者出现咳嗽、便秘等因素增加腹压导致椎管内压力增大，严密观察患者症状，预防低颅压、脑疝、水电解质紊乱等并发症;使用广谱抗生素，对有脑脊液漏的患者可适当延长抗生素使用时间;及时更换敷料以保持切口干燥，防止出现感染。

2 结果

34例硬膜囊撕裂位置分布:17例位于硬膜囊后外侧(50．0%)，9 例位于根袖(26．5%)，5 例位于硬膜囊外侧(14．7%)，3 例位于硬膜囊腹侧(8．8%)。硬膜囊撕裂位置与腰椎分布节段见表1。术后出现脑脊液漏的23例中有2例术中并未明确见到硬膜囊撕裂及脑脊液流出，但术后观察引流液性质确定为脑脊液漏。术中有明确硬膜囊撕裂的术后脑脊液漏发生率为61．8%(21/34)。所有脑脊液漏患者均在术后1周拔除引流管，切口愈合良好，无切口感染及渗液。

表1 34例行腰椎后路减压、椎间植骨融合内固定术硬膜囊撕裂位置分布(例)

3 讨论

硬膜囊撕裂是造成脊柱手术术后脑脊液漏的直接原因［4-5］。以往文献中多探讨脊柱后路手术中脑脊液漏的预防及处理，而针对腰椎后路手术中硬膜囊撕裂位置分布特点的研究尚未见报道。我们研究发现，在70岁以上腰椎管狭窄症术中硬膜囊撕裂发生率为22．5%，这一比例高于文献报道腰椎后路手术硬膜囊撕裂的发生率(2．30% ～ 9．37%)［1］。硬膜囊撕裂位置则最多见于硬膜囊后外侧(50%)及根袖(26．5%)。腰椎后路减压融合术后脑脊液漏发生率与包括年龄、吸烟、手术方式、手术节段等多种因素相关［6］。Khan 等［7］调查的大样本量(3183例)腰椎退行性疾病患者行腰椎手术并发脑脊液漏病例中，其发生率为10．6%(338/3183)。本组病例中术后脑脊液漏发生率为15．2%，该比例高于文献报道发生率。

70岁以上的老龄患者术中硬膜囊撕裂发生率较高与其病程长、病变复杂的特点有关。正常情况下腰段硬膜外腹侧脂肪多呈带状或新月状纵行节段性分布于椎体后方，背侧脂肪呈梭形节段性分布于椎板之间，骶管内硬膜外腹侧脂肪较多，而背侧脂肪较少或缺如［8］。Yoshihara 等［9］报道腰椎管狭窄症患者术中发生硬膜囊撕裂风险要高于普通腰椎间盘突出症。老年患者由于病程较长、关节突关节内聚、腰椎失稳等因素导致椎管容积明显减少，硬膜囊背侧脂肪消失，黄韧带肥厚增生与硬膜囊背侧粘连，故在术中咬除黄韧带时更容易造成硬膜囊撕裂。其次，硬膜囊自上而下由腰曲向骶曲过渡时，向后下方走行，在显露过程中及在椎板斜坡减压时会增加损伤硬膜囊的风险，尤其在操作者技术、经验不足的时候更容易发生。因此对于病史较长，术前腰椎核磁横扫显示盘黄间隙明显狭窄的患者，术中减压时要注意轻柔分离硬膜囊外粘连组织，进行椎管内减压时避免采用大块撕脱黄韧带的方法，应采用神经剥离子进行边探查边减压的方法避免造成硬膜囊撕裂，对与硬膜囊严重粘连的部分，可不予强行切除。

硬膜囊撕裂位置则最多见于硬膜囊后外侧及根袖与其解剖学特点关系密切。膜椎韧带(ATA)是连接硬膜囊及黄韧带的重要结构，同时可对位于骨性椎管中的神经结构进行固定。Solaroglu等［10］报道了单独位于腰5节段连接硬脊膜与椎管内膜的ATA韧带，他们同时发现ATA韧带大多位于脊柱中线及旁中线两侧。史本超等［11］报道了连接硬脊膜与黄韧带的ATA，其在腰5～骶1黄韧带处最为常见(97%)，且较为粗大，与黄韧带连接较为牢固。因此在术中咬除黄韧带进行椎管减压时，容易牵拉和黄韧带粘连的ATA韧带造成硬膜囊后外侧撕裂。术者要熟悉该区域的解剖特点并在术中进行椎板减压时，避免采用撕拽黄韧带的方法。腰椎分叉神经的存在是造成术中根袖部破裂发生率较高的原因之一。1939年Horwitz［12］首先报道分叉神经。分叉神经起源于相应节段神经根，通常发生于根水平，由腰1～骶1根均可发生。Kikuche等［13-14］报道分叉神经分叉发生于椎间孔内，我们发现这种变异亦可发生于椎管内，只不过多数位于椎间孔内。本组患者有2例存在神经根变异，均为硬膜外神经根吻合型，腰4及腰5神经根未在相应椎间孔出根，而与同侧下位神经根融合后在下位神经根孔出根。在松解神经根时发生根袖处硬膜囊撕裂。因此在术前制定手术方案时要仔细阅片，充分了解神经组织、韧带、骨性结构之间的相互关系，同时因目前现有的影像学检查(MRI或CT)无法区分神经结构与椎管内外血管信号，要充分考虑到术中可能出现的各种情况并做好手术预案，术中对可疑为神经组织的结构要进行反复确认后再予以切断。

本研究中有2例患者术中未见明确硬膜囊撕裂，但术后出现脑脊液漏，考虑为术中硬膜囊隐性撕裂。撕裂位置可能位于硬膜囊腹侧，撕裂口较小且位于术者不易观察的位置，术中不易发现，处理较为困难。因此无论术中有无明确硬膜囊撕裂，术毕严密缝合切口深浅部软组织对避免出现术后脑脊液漏都非常重要。脊柱手术后脑脊液漏的直接原因是术中硬膜损伤，术中及时发现硬膜囊撕裂并在术中仔细缝合或修补破损的硬膜能获得良好的效果［15］。术中硬膜囊撕裂＞2 mm，建议进行缝合，＜2 mm裂口可不予缝合。术后采取俯卧位，切口部适当加压，术后延长拔管时间至1周可以有效地避免早期拔管后出现引流口或切口脑脊液渗出而导致软组织不愈合［16］。

综上所述，大于70岁老年腰椎管狭窄症患者腰椎手术中硬膜囊撕裂发生率较高。术中硬膜囊撕裂位置常见于硬膜囊后外侧及根袖。熟练掌握脊柱解剖结构、术中精细操作及充分的术前评估对降低其发生率非常重要。

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