烧伤后膝关节伸直位僵硬的治疗与康复

唐金树 许明火 吴闻文 胡鸢 石秀秀 侯树勋

烧伤后膝关节伸直位僵硬的治疗与康复

唐金树 许明火 吴闻文 胡鸢 石秀秀 侯树勋

目的 探讨烧伤后合并膝关节伸直位僵硬的手术松解方式及术后康复方法。方法 2007 年6 月至 2011 年 12 月，收治的 11 例 ( 16 膝 ) 烧伤后合并膝关节僵硬患者，男 9 例，女 2 例，年龄 19～54 ( 平均33.2 ) 岁。僵硬时间 8～26 ( 平均 12.6 ) 个月。术前屈曲度 5°～50° ( 平均 26.2±11.9 ) °。术前 HSS 膝关节功能评分 46～72 ( 平均 55.8±6.9 ) 分。对僵硬膝关节实施关节松解术，分离关节内粘连，切断挛缩和纤维化的股中间肌，游离深浅筋膜层增加皮肤延展性。术中将膝关节松解至屈曲角度 90° 以上，用翻转的筋膜瓣在屈膝90° 位缝合深筋膜层，皮下组织和皮肤原位缝合，不行植皮手术。术后将膝关节固定在不导致髌前皮肤发白缺血的最大屈曲位，固定 72 h，积极进行早期康复治疗，观察治疗前后皮肤覆盖、关节活动度和关节功能恢复情况。术后随访 18～36 ( 平均 25.7 ) 个月。结果 膝关节屈曲度 110°～135° ( 平均 122.2±11.0 ) °，和手术前相比增加 96.0° ( P＜0.01 )，皮肤延展性增加，可以满足关节屈曲度增加的需要。随访结束时 HSS 膝关节功能评分 93～100 ( 平均 97.5 ) 分，比术前增加 41.7 分 ( P＜0.01 )，关节功能明显改善。结论 对于烧伤后膝关节伸直位僵硬的关节松解术，可以采取挛缩带松解和深浅筋膜间游离但不予植皮的方式进行，术后短期屈曲位固定和积极的康复治疗是改善皮肤延展性和关节功能的关键措施。

膝关节；瘢痕；组织粘连；肌功能疗法；医院，康复

烧伤后关节僵硬是烧伤后期的常见并发症之一，使关节功能下降，给患者的日常生活带来诸多不便[1-2]。由于全身烧伤后需要平卧，且创面治疗时关节活动度训练常被忽视或无法进行，因此膝关节常常是烧伤后合并僵硬的一个关节，而且以伸直位僵硬为主，且屈曲功能较差。烧伤后膝关节僵硬根据程度和持续时间的不同，治疗方法也有所差别，有些早期或僵硬不太严重的患者可以通过康复的方法加以解决[3-4]，但对僵硬时间较长且不能通过康复手段治疗的患者需要采取手术松解的方法进一步恢复关节活动度和改善功能。由于烧伤患者均合并不同程度的皮肤瘢痕挛缩，因此松解手术中对皮肤的处理是一件十分棘手的事情。多数学者都采用植皮的方法解决松解手术中关节周围皮肤紧张的问题[5-8]。但是，这种处理方式存在许多问题，如：需要相应的皮肤供区、植皮后制动导致新的关节内粘连等。对于烧伤后膝关节周围软组织深层瘢痕形成较少的患者，可否利用烧伤后皮肤仍然存在的弹性，通过术中的被动牵伸及术后积极的康复来改善皮肤的延展性？2007 年 6 月至 2011 年 12 月，我院收治的 11 例 16 膝烧伤所致的膝关节伸直位僵硬患者。在松解手术中，将挛缩带切断，对紧张的皮肤进行深浅筋膜间游离以增加皮肤的延展性，在达到的屈曲位后进行短期石膏外固定，术后积极康复和关节屈曲牵伸来改善皮肤的延展性，并取得了良好效果。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 11 例，男 9 例，女 2 例，年龄 19～54 ( 平均 33.2 ) 岁。烧伤性质均为火焰烧伤，膝关节周围皮肤的烧伤深度为深 II°，烧伤创面已愈合。僵硬时间 8～26 ( 平均 12.6 ) 个月。术前膝关节屈曲度5°～50° ( 平均 26.2±11.9 ) °，膝关节屈曲功能障碍明显 (图1A，B )。关节功能按美国特种外科医院( hospital for special surgery，HSS ) 制定的膝关节功能评分系统进行评定[9]，术前评分为 46～72 ( 平均55.8±6.9 ) 分。术前 4 侧膝合并有关节周围异位骨形成。

二、治疗方法

在膝外上方纵行切口，切开皮肤、皮下组织和关节囊。进入关节腔后探查，发现关节腔内有少量纤维粘连带形成，用骨膜剥离子外裹盐水纱布钝性分离关节腔内的粘连带。在股直肌和股外侧肌之间分离，进入到股中间肌，见部分股中间肌成白色致密的纤维结缔组织 (图1C )。在被动屈膝活动时，纤维化的股中间肌呈明显紧张的状态，影响膝屈曲度的增加。将纤维化的股中间肌完整分离并横行切断后，再次被动屈曲膝关节，发现关节活动度明显增加，膝屈曲度可达 90° 或以上。但进一步屈曲膝关节时可以发现，瘢痕化的皮肤组织明显紧张，颜色发白，影响膝屈曲度的增加。对合并异位骨化的病例，切除影响关节功能的异位骨。全部病例均未出现股直肌的明显挛缩，故未行股四头肌腱的延长。对紧张的皮肤，不行皮肤移植手术，只在深浅筋膜之间进行游离松解，以增加皮肤的松弛度和延展性。松解彻底后置管引流，在屈曲位用翻转的筋膜瓣缝合切口处的深筋膜，原位缝合皮下组织和皮肤。缝合后进行屈膝活动试验，确定髌前皮肤不呈发白缺血状态的最大屈膝角度。手术结束后，立即在前述确定的最大屈膝角度用前侧石膏托外固定，注意不要随意增加固定的屈曲角度，以防止术后出现髌前皮肤坏死。

三、术后处理

安装患者自控止痛泵。术后第 2 天，鼓励患者在石膏托内进行肢体肌肉的等长收缩训练。24 h 引流量少于 50 ml 时拔除引流管。术后 72 h 解除屈曲位石膏外固定。解除外固定后即每日在康复治疗师的协助下进行增加关节活动度的主、被动训练，同时进行伸膝和屈膝肌肉力量的训练。术后 2～3 周拆线。

四、术后康复

1. 肌力训练：72 h 内在石膏托内进行等长肌肉收缩练习，特别是屈膝肌的收缩训练，每天 100～200 次。解除石膏托后，伸膝和屈膝肌力分别采用等长抗阻收缩训练和等张收缩训练相结合的方式进行，并逐渐加大负荷，每天训练 1 次至肌肉出现疲劳感为止。

2. 关节活动度训练：解除石膏托后立即应用下肢持续被动活动 ( CPM ) 训练器和手法关节松动技术进行关节活动度训练，至膝关节屈曲度达到 90°后应用股四头肌训练椅进行坐位关节屈曲牵引加大关节活动度。进一步的训练，将患者放置在按摩床上，俯卧位被动屈膝增加关节屈曲度。积极鼓励患者每天自行主、被动关节活动度训练，不限时间和次数，以自身可以忍受为度。恢复到最大关节屈曲度后继续巩固治疗，维持关节活动度，一般为每周来院治疗 2～3 次，其它时间自行训练。训练过程中可外用镇痛剂，并辅以超声波、半导体激光和中频电刺激治疗，以促进组织修复、防止粘连和缓解疼痛。

3. 关节平衡功能和耐力训练：术后 2～3 周开始增加关节平衡功能和耐力训练。平衡功能主要通过练习单腿站立进行训练，利用闭眼和双臂抱胸增加训练难度。通过步行和骑功率自行车进行关节耐力训练。

五、功能评定和统计学分析

本组病例随访时间 18～36 ( 平均 25.7 ) 个月。于出院时和随访结束时 2 次测定膝关节无痛活动度，并与自身术前关节活动度相比较。随访结束时行 HSS 膝关节功能评分，并与术前关节功能评分相比较。应用 SPSS13.0 成对资料 t 检验对术前和术后关节活动度和 HSS 膝关节功能评分变化进行统计学分析。

结 果

本组 11 例中，关节内的纤维粘连不明显，术中在髌骨及两侧扩张部与髁间可探及到少量粘连带。股中间肌的纤维化短缩和皮肤瘢痕紧张是造成烧伤后膝关节僵硬的主要原因。全部病例均切断纤维化并短缩的股中间肌，未行植皮手术。4 例膝关节周围组织异位骨患者，行异位骨切除。

全部患者切口愈合良好，部分患者短期内存在伸膝力量减弱，经过 6 个月的肌力训练后，伸膝力量恢复了 IV 级以上。本组病例在院内的康复时间为4～6 周，出院时膝关节屈曲度较术前明显增加，均达到屈曲 90° 以上，关节功能基本恢复，能满足日常生活的需要 (图1D )。随访结束时膝关节屈曲度110° ～135° ( 平均 122.2±11.0 ) °，比术前增加 96.0° ( P＜0.01 )，关节功能较出院时进一步改善 (图1E～F )。随访结束时 HSS 膝关节功能评分 93～100 ( 平均 97.5±1.9 ) 分，比术前增加 41.7 分 ( P＜0.01 )。

图1 患者，男，44 岁，全身烧伤后致双膝关节伸直位僵硬 18 个月 A：术前双膝关节僵硬，左膝屈曲度 20°；B：右膝关节屈曲度40°；C：术中显示纤维化并短缩的股中间肌； D：术后 6 周关节屈曲功能基本恢复；E～F：随访 28 个月双膝关节屈伸功能基本恢复正常Fig.1 A 44-year-old male patient with extension contracture of both knees for 18 months after he received burns all over his body A: The preoperative stiffness of both knees, with 20 degrees of flexion of the left knee; B: 40 degrees of flexion of the right knee; C: The arrow showed fibrosis and shortening of the vastus medialis during the operation; D: The marked restoration of the flexion function at the 6th week after the operation; E-F: The flexion and extension functions of both knees were restored to be normal after 28 months of follow-up

讨 论

一、烧伤后膝关节僵硬的病理改变

骨折或关节创伤后膝关节伸直位僵硬常见的病理改变是：( 1 ) 股中间肌纤维化，广泛粘连于股直肌和股骨；( 2 ) 髌骨和股骨髁间的粘连；( 3 ) 股四头肌腱扩张部与髁间的粘连；( 4 ) 股直肌纤维挛缩[10]。与骨科创伤所致的膝关节僵硬的病理改变有所不同，烧伤后关节僵硬的主要病理改变是皮肤的瘢痕形成和长期制动导致的关节周围软组织的挛缩，部分患者会有异位骨的形成，而髌骨及其两侧股四头肌腱扩张部与髁间的关节内粘连则往往较轻。在挛缩的软组织中，股中间肌在制动时很容易发生纤维化，从而失去肌肉的柔软性，在松解中必须将纤维挛缩带切断，否则关节活动度改善不明显。僵硬时间较长的患者往往同时存在轻度的股直肌挛缩，但是这种挛缩通过术中被动关节活动松解、术后短期屈曲位固定和术后积极有效的康复获得较好的纠正。一般情况下不宜轻易进行股四头肌腱的延长手术，以免增加手术创伤和术后愈合时间，影响关节伸直和伸膝肌力的恢复[11]。对于合并异位骨形成的患者应适当选择手术时机予以切除，一般在 8～12 个月异位骨成熟后进行，同时要采取一些预防复发的措施，术前、后的药物治疗和放疗有利于减少异位骨的复发[12-13]。

二、烧伤后膝关节僵硬松解中的皮肤处理

皮肤瘢痕挛缩紧张导致皮肤覆盖不足是烧伤后合并关节僵硬的一个重要因素[14-15]。在烧伤后膝关节僵硬的松解手术中进行植皮治疗是一种常用的处理皮肤紧张的方法。Uygur 等[5]利用逆行的筋膜皮瓣来修复松解手术后导致的皮肤和软组织缺损。Yildirim 报道[6]大腿前外侧皮瓣可用于针对烧伤后关节僵硬手术时的皮肤软组织覆盖。Feng 等应用游离移植的大腿内侧穿支皮瓣治疗关节周围的瘢痕挛缩，以改善关节功能；而 Prakash 等[7]则利用小腿后侧筋膜皮瓣来解决膝关节皮肤瘢痕紧张的问题。也有学者应用 Z 字成形结合腓肠肌瓣转移的方法治疗膝关节的屈曲挛缩[16]。在这些松解手术中，由于需要实施全面的软组织松解且植皮范围广泛，因此手术创伤很大。事实上，经过这样处理后有些患者的效果并不十分理想，这主要与植皮手术后需要加压包扎和再次制动固定有关[5]。对于应用不植皮的方法治疗烧伤后关节僵硬的文献报道则非常少见。1993 年，Barquet 等[16]对 1 例屈曲位挛缩的膝关节僵硬患者应用特别设计的外固定架进行逐渐和缓慢的牵伸，取得了较为满意的治疗效果。2011 年，Saghieh 等[17-18]对 3 例烧伤后踝关节僵硬的患者应用 Ilizarov 外固定架进行治疗，解决了皮肤延展性不足的困难。但是，上述治疗病例数量较少，而且主要用于膝、肘关节屈曲挛缩或者踝关节僵硬的治疗。本组病例研究表明，利用烧伤后皮肤自身尚存在的弹性，通过牵伸来增加皮肤的延展性，来解决烧伤后关节僵硬治疗中的皮肤问题；而利用术中软组织的充分松解、深浅筋膜层的游离和术后积极有效的康复训练达到对皮肤组织的逐渐牵伸，增加皮肤的延展性，使患者的皮肤可以恢复到满足膝关节全关节活动范围的皮肤覆盖要求。如果烧伤后僵硬关节的皮肤组织已经明显缺乏弹性，则不合适用本法处理皮肤紧张问题，如关节周围皮肤烧伤程度较深，瘢痕形成较多或者通过表层皮片植皮加以修复。

三、松解术后屈曲位放置角度及时间

松解术后将膝关节放置在最大的屈曲位角度是增加术后皮肤延展性的一个很好的手段，可以起到防止粘连或牵伸紧张皮肤软组织的作用。但是，由于烧伤所致的关节僵硬都存在皮肤瘢痕和挛缩的问题，因此对此类患者松解后的屈曲放置要更加慎重，不宜太大，以防止发生髌骨前皮肤坏死的并发症。从本组病例看，髌前皮肤的颜色苍白可以认为是局部皮肤受到挤压并缺血的表现，因此放置的最大屈曲角度要以不出现髌前皮肤苍白为度。在缝合前后要反复多次试验屈曲角度，观察皮肤颜色的变化，做到心中有数，这样才能在包扎时用石膏将关节准确地固定在不影响皮肤血液循环的合适的屈曲角度。屈曲位固定的时间以 3～4 天为宜，术后患者自控止痛泵可以发挥作用，固定时间过长可能会影响术后伸直功能的恢复。

四、术后康复治疗的作用

术后积极和有效的康复治疗是增加皮肤延展性的另一个重要手段，是保证烧伤后合并膝关节僵硬在不植皮的情况下松解治疗取得较好疗效的重要步骤。松解后康复中所做的主、被动牵伸对关节功能康复和皮肤延展性的恢复具有十分重要的作用。如果没有紧密衔接和积极系统的康复治疗，很难巩固松解手术的效果，可能出现关节活动度的减少，有些患者还可能复发关节僵硬。在术后康复过程中，既要重视关节活动度训练，也要重视肌力、平衡能力和耐力的训练，以促进关节功能的全面恢复。

[1] Orgill DP, Ogawa R. Current methods of burn reconstruction. Plast Reconstr Surg, 2013, 131(5):827e-836e.

[2] Schneider JC, Holavanahalli R, Helm P, et al. Contracturesin burn injury: defining the problem. J Burn Care Res, 2006, 27(4):508-514.

[3] Suksathien R, Suksathien Y. A new static progressive splint for treatment of knee and elbow flexion contractures. J Med Assoc Thai, 2010, 93(7):799-804.

[4] Schneider JC, Qu HD, Lowry J, et al. Efficacy of inpatient burn rehabilitation:a prospective pilot study examining range of motion, hand function and balance. Burns, 2012, 38(2): 164-171.

[5] Uygur F, Duman H, Ulkür E, et al. Are reverse flow fasciocutaneous flaps an appropriate option for the reconstruction of severe postburn lower extremity contractures? Ann Plast Surg, 2008, 61(3):319-324.

[6] Yildirim S, Avci G, Akan M, et al. Anterolateral thigh flap in the treatment of postburn flexion contractures of the knee. Plast Reconstr Surg, 2003, 111(5):1630-1637.

[7] Feng CH, Yang JY, Chuang SS, et al. Free medial thigh perforator flap for reconstruction of the dynamic and static complex burn scar contracture. Burns, 2010, 36(4):565-571.

[8] Prakash V, Mishra A. Use of posterior calf fascial flap: a new concept for the management of knee contracture with unstable scar. Plast Reconstr Surg, 2003, 111(1):505.

[9] 胡永成, 邱贵兴, 马信龙, 等. 骨科疾病疗效评价标准. 北京:人民卫生出版社, 2012: 184-186.

[10] 朱通伯, 戴克戎. 骨科手术学. 2 版. 北京: 人民卫生出版社, 1998: 1511-1516.

[11] 唐金树, 胡鸢, 石秀秀, 等. 膝关节伸直位僵硬松解手术入路探讨. 中国现代手术学杂志, 2010, 14(6):429-432.

[12] 陈亚平, 杨延砚, 赵晨, 等. 合并异位骨化的关节功能康复治疗. 中国康复医学杂志, 2007, 22(12):1081-1082.

[13] Ring D, Jupiter JB. Operative release of ankylosis of the elbow due to heterotopic ossification. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(Suppl 1):S2-10.

[14] Nieuwenhuis MK, van Zuijlen PP. A review on static splinting therapy to prevent burn scar contracture: do clinical and experimental data warrant its clinical application? Burns, 2012, 38(1):19-25.

[15] McHugh AA, Fowlkes BJ, Maevsky EI, et al. Biomechanicalalterations in normal skin and hypertrophic scar after thermal injury. J Burn Care Rehabil, 1997, 18(2):104-108.

[16] Chowdri NA, Darzi MA. Z-lengthening and gastrocnemius muscle flap in the management of severe postburn flexion contractures of theknee. J Trauma, 1998, 45(1):127-132.

[17] Barquet A, Suero C, Cortés O, et al. Slow, gradual external fixation distraction for treatment of postburn knee flexion contracture. Plast Reconstr Surg, 1993, 91(5):946-949.

[18] Saghieh S, El Bitar Y, Berjawi G, et al. Distraction histogenesis in ankle burn deformities. J Burn Care Res, 2011, 32(1): 160-165.

( 本文编辑：代琴 李贵存 )

第十四届全国经椎弓根内固定学习班暨脊柱固定新理念研讨会通知

中华医学会骨科分会脊柱学组、《中华骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》、《脊柱外科杂志》和海军总医院骨科，拟定 2014 年 4 月中旬，在北京联合举办第十四届全国经椎弓根内固定学习班暨脊柱固定新理念研讨会，届时将邀请国内著名脊柱外科专家做专题报告，同时安排学员进行尸体标本 ( 或模型 ) 操作训练。

一、时间：2014 年 4 月 18～20 日

二、地点：北京

四、费用：参加学习班及研讨会的学员每人交会务费资料费 1000 元，同时参加标本操作者每人另交材料费500 元 ( 标本数量有限，按报名顺序先后优先安排 )。统一安排食宿，费用自理。本学习班属国家级继续医学教育I 类项目，学习结束颁发结业证书，记 6 学分。

Treatment and rehabilitation of postburn extension contracture of the knee

TANG Jin-shu, XU Ming-huo, WU Wen-wen, HU Yuan, SHI Xiu-xiu, HOU Shu-xun. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo investigate the methods of release surgery and postoperative rehabilitation of postburn extension contracture of the knee.MethodsFrom June 2007 to December 2011, 11 patients with 16 postburn stiff knees were adopted, including 9 males and 2 females. Their mean age was 33.2 years old ( range; 19-54 years ), and the average stiffness period was 12.6 months ( range; 8-26 months ). The mean range of fexion was ( 26.2±11.9 ) degrees preoperatively ( range; 5-50 degrees ). The Hospital for Special Surgery ( HSS ) knee function score was ( 55.8±6.9 ) points preoperatively ( range; 46-72 points ). Release surgery was performed in all stiff knees. The intraarticular adhesion was totally released, and the contractural and fbrous vastus intermedius was cut off. The deep and superfcial fascias were freed to increase the skin ductility. More than 90 degrees of fexion was observed in all the knees during the operation, and the reversed fascial fap was used to suture the deep fascia in the position of fexion of 90 degrees. The skin was sutured with subcutaneous tissues in situ, and skin transplantation was not performed. After the operation the knee joint was immobilized in the maximum fexion position for 72 hours, and meanwhile the pre-patellar skin would not become pale or ischemic. All the patients actively started early rehabilitation. The skin coverage, range of motion and functional restoration of the joint were observed before and after the treatment. All the patients were followed up for a mean period of 25.7 months ( range; 18-36 months ).ResultsThe range of fexion was ( 122.2±11.0 ) degrees on average after the treatment, ( range; 110-135 degrees ), which was increased by 96.0 degrees when compared with that preoperatively ( P＜0.01 ). The range of fexion was increased to meet the demand after the increase of skin elongation. The mean HSS knee function score was 97.5 points in the latest follow-up ( range; 93-100 points ), which was increased by 41.7 points when compared with that preoperatively ( P＜0.01 ). The knee function was obviously improved.ConclusionsFor the patients with postburn extension contracture of the knee, release surgery is a good choice with the contractural tissues released and the deep and superfcial fascias separated. However,skin transplantation is not performed. The short-term immobilization in the fexion position and active rehabilitation after the operation may be the crucial measures to improve the skin elongation and the knee function.

Knee joint; Cicatrix; Tissue adhesions; Myofunctional therapy; Hospitals, convalescent

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.006

R644, R493

100048 北京，解放军总医院第一附属医院骨科 ( 唐金树、吴闻文、胡鸢、石秀秀、侯树勋 )；烧伤整形科 ( 许明火 )

侯树勋，Email: hsxortho@hotmail.com

2013-10-15 )