请给予1型糖尿病更多关注

热点评述

请给予1型糖尿病更多关注

1型糖尿病管理现状令人担忧

众所周知，糖尿病酮症酸中毒（DKA）和严重低血糖是1型糖尿病患者常见急性并发症。由于医疗资源有限、自我血糖监测频率不足、治疗不当等多种因素影响，中国1型糖尿病患者糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖的发生率可能高于其他国家。

根据来自中山大学附属第三医院的翁建平教授及其团队进行了一项最新研究（在线发表于2014年3月28日《Diabetes/metabolism research and reviews》杂志），在所招募的611例确诊1型糖尿病患者（女性占53.7%）中，继发性糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖的发生率分别为26.4/100人年和68.8/100人年。分析显示，女性、医疗报销比例小于50%、饮食控制欠佳、吸烟和血糖控制差是继发性糖尿病酮症酸中毒的重要危险因素，超重/肥胖是继发性糖尿病酮症酸中毒的保护性因素；而男性、医疗报销比例小于50%、1 型糖尿病病程较长、低体重、饮食控制欠佳、每周运动量小于150分钟、合并神经病变、吸烟和HbA1c值较低是严重低血糖的重要危险因素，超重/肥胖是严重低血糖的保护性因素。此外，分别有3.8%和16.2%的患者继发性糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖发作2次以上，占继发性糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖发作次数的34.4%和81.1%。这提示我们，在中国确诊的1型糖尿病患者中，继发性糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖发生率高，而且在高危患者中容易反复发作，因此对于1 型糖尿病的综合管理应包括对可变危险因素的积极控制。

1型糖尿病指南存在一定局限

目前，国外的1型糖尿病指南/立场声明包括：NICE(英国国立健康与临床规范研究所)1型糖尿病指南(2004，最近一次更新在2011年10月)、IDF(国际糖尿病联盟)和ISPAD(国际青少年糖尿病协会)的青少年糖尿病临床共识与指南(2009)、APEG(澳大利亚儿科内分泌学会)/ADS(澳大利亚糖尿病协会)1型糖尿病指南(2011)，ADA（美国糖尿病协会）1型糖尿病终生管理立场声明（2014）。而我国已发布的1型糖尿病相关指南包括：主要面对青少年的相关指南——中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组发布的儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009)和儿童及青少年糖尿病胰岛素治疗指南(2010)、中华医学会糖尿病学分会发布的中国1型糖尿病诊治指南（2011）。

指南对于医疗实践有着重要指导意义，但指南不是经典的教科书，指南需要不断地完善。指南的制定依据来自大型的临床试验研究和分析，指南制定过程中的任何一步都可能出现带有倾向性的判断，且没有任何试验或者循证能涵盖一个临床决策所可能牵涉到的所有细节。因此指南是必需而又不完美的存在，也造成了指南价值的局限性。

西方发达国家发布的指南主要适用于本国卫生保健体系下的患者，不一定适用于其他国家和地区，特别是不适用于一些医疗资源和经济水平有限的发展中国家。2011年，IDF和ISPAD联合颁布的《青少年儿童糖尿病全球指南》根据不同国家/地区的医疗资源和经济水平划分了不同的保健体系：(1)推荐保健——循证医学证据充足、经济有效，适用于大多数较完善的卫生报务系统和资金支持的国家；(2)基本保健——低成本、高性价比，适用于医疗资源较缺乏的地区，目的是达到糖尿病管理的主要目标；(3)高级保健——最新、最完善，适用于医疗资源较丰富的地区，而循证医学证据相对较少。尽管该指南内容全面，适用范围广，但令人遗憾的是，缺少针对成人1型糖尿病患者的内容。即便今年ADA刚刚发布的立场声明，其作者之一、ADA医疗和社会事务部高级副主席Jane L. Chiang也承认，由于目前还没有十分明确的基于循证的1型糖尿病建议，因此，ADA发布的立场声明仅仅是个开始，未来还需进行大量临床研究。

对于中国1型糖尿病人群来说，由于基因和环境方面的差异，其临床特征存在很多差异，再加上卫生保健体系的不同，西方指南并不一定适用。为此，中华医学会糖尿病学分会委托1型糖尿病学组指定了《中国1型糖尿病诊治指南》，对规范1型糖尿病的诊治管理起到促进作用，但指南的推广仍有待加强。

聚焦最新1型糖尿病管理立场声明

2014年6月，ADA发布了《T1DM终生管理：ADA立场声明》，立即受到了广泛关注。该立场声明架构基于诊疗流程，利于临床实践应用，其细化探讨了1型糖尿病的诊断评估（包括分型诊断、初诊评估与随访）、治疗（设定治疗目标、血糖监测、胰岛素治疗、低血糖处理和其他治疗）、患者相关管理（自我管理、营养治疗、体育锻炼和社会心理问题）、并发症的预防处理（酮症酸中毒、心血管疾病筛查与治疗）、特殊人群/情况应对（妊娠、住院管理与出院程序、儿童关护和学校、糖尿病夏令营、1型糖尿病与职场、老年1型糖尿病患者、特殊人种）等相关内容。其要点如下，本刊将在今后刊出该声明中文版全文，敬请关注。

● 强调1型糖尿病的终生管理，提供了覆盖各年龄段（从儿童青少年到成人再到老年）的1型糖尿病评估/随访方案。

● 重视分型诊断，建议结合多种手段诊断筛查。

*建议考虑检测胰岛自身抗体以确诊1型糖尿病（B），而既往ADA糖尿病诊疗指南中未进行此项推荐。

*推荐在临床研究中对1型糖尿病的直系亲属用抗体检测进行筛查（B），而在2014年初发布的ADA糖尿病诊疗指南中对此项推荐级别为E。

● 重视综合干预，提供全面的患者自我管理和行为干预方案。

*对于自我管理教育和支持，强调一旦诊断，所有1型糖尿病患者及其家长/照护者都应接受适应其文化的恰当且个性化的自我管理教育和支持（B）。

*随访时应根据年龄筛查社会心理问题，一旦出现问题，应立即进行相应治疗，可推荐至心理健康专科（E）。

*推荐所有1型糖尿病患者接受个性化医学营养治疗（A），监测碳水化合物摄入量，无论通过计算或据经验估算，都是控制血糖的重要策略（B）。

*推荐1型糖尿病患者进行体育锻炼，但需根据并发症情况相应调整（E），并建议医生对患者进行运动时和运动后低血糖预防和处理的教育（E），告知患者安全的运动前血糖值，运动前减少餐时胰岛素剂量或增加食物摄入可升高运动前血糖，减少低血糖风险（E），运动后减少基础胰岛素剂量可减少延迟性运动相关低血糖风险（C），根据需要增加血糖监测频率，以预防、监测和治疗低血糖或高血糖（E），运动前后备好碳水化合物，以预防和处理低血糖（E）。

● 根据最新循证医学证据，将儿童HbA1c控制目标统一定为7.5%。

*既往ADA指南基于两方面有待确证的考量（即低血糖影响儿童神经认知发育和青春期前血糖对慢性并发症的影响有限），根据年龄设定HbA1c目标（＜6岁：8.5%，6～12岁：8%，13～19岁：7.5%）。而新近证据对既往考量提出了质疑：多项新近研究未能证实低血糖影响儿童神经认知发育；更多研究者认为，青春期前控制血糖将有利于预防大血管和微血管并发症，且低龄患者的高血糖可能对中枢神经系统和神经认知功能产生不良影响。因此，考量新近证据，将儿童HbA1c目标统一为＜7.5%（E）。

● 对于成人患者，按照“以患者为中心”的治疗理念，推荐HbA1c目标以7%为基准进行个体化调整。

*强调1型糖尿病管理必须是一个互动的过程，需根据患者的需求进行调整。

*由于HbA1c降至7%左右或以下可减少糖尿病相关微血管并发症已获证实，若诊断后迅速达标则可减少长期大血管并发症，因此，为多数非妊娠1型糖尿病成年患者设定＜7%的HbA1c目标是合理的（B）。

*对于无显著低血糖和其他治疗相关不良反应的患者，包括糖尿病病程较短者、预期寿命较长者、对低血糖警觉性较好者、无明显心血管疾病（CVD）者，可设定更严格的目标值（如＜6.5%）（C）。

*对于既往有严重低血糖史、低血糖警觉性较差、预期寿命有限、微血管/大血管负荷沉重和并存多种合并病者，可考虑放宽HbA1c目标（如＜8.5%）（B）。

*任一年龄患者应基于HbA1c检测和自我血糖监测评估血糖控制情况，以指导治疗方案调整（B）。

● 充分肯定胰岛素强化治疗方案。

*大多数患者应接受一天多次胰岛素注射治疗（≥3次餐时胰岛素+1～2次基础胰岛素）或持续皮下胰岛素输注治疗（A）。

*大多数患者应使用胰岛素类似物以减少低血糖风险（A）。

● 关注急慢性并发症并给出明确预防推荐。

*患者及照护者应接受DKA预防教育并每年接受提醒，内容包括回顾病期医嘱，回顾胰岛素注射和血糖/酮体水平监测的重要性（B）；胰岛素遗漏注射是发生DKA的主要原因，因此患者不得中断胰岛素治疗（E）；患者及其家人应时刻持有辅助病期管理的医疗器械和工具（C）；急诊室和医院应具备实施DKA治疗标准方案的条件（E）。

*针对CVD筛查和治疗，40岁以下且糖尿病病程不超过20年的患者应考虑个体化治疗目标，基于总体风险，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平130～160mg/dl（3.6～4.1mmol/L）的患者，＜100mg/dl（2.6mmol/L）是适宜的目标值（E）；从糖尿病病程和CVD危险因素方面考量，40～75岁的患者可能从中等/强化他汀治疗中获益；若患者预估10年CVD风险≥7.5%，则应考虑强化他汀治疗（B）。

1型糖尿病研究与管理任重道远

目前我国对1型糖尿病的各项研究都较为滞后，上世纪仅有1项大规模多中心流行病学调查研究，即于1985至1994年开展的DIAMOND项目中国部分，而且仅针对15岁以下儿童，其余流行病学研究样本量均较小，且基本都是一些单中心研究。临床研究也相对较为滞后，迄今为止我国尚无设计严谨、大样本的有关1型糖尿病的多中心随机对照临床试验。进入本世纪后，我国逐渐开始开展1型糖尿病的相关研究，如在全国46个中心进行的调查与平行、对照、干预的LADA China研究，在广东省105家三级和二级医院开展的1型糖尿病转化医学研究等。以上在我国不同地区开展不同层次的1型糖尿病的横断面调查、登记、长期随访与干预研究，将会帮助我们获取中国人群1型糖尿病患者的特点，改进、完善符合中国人群特点的1型糖尿病诊断标准，提高临床筛查1型糖尿病的敏感性与特异性。这些研究均立足于建立大样本的临床病例资源库并长期跟踪随访，将为今后实施对1型糖尿病患者的规范化管理提供宝贵的可借鉴方案，从而帮助临床医生更好地管理1型糖尿病患者，并向政府部门提供相关证据，改善1型糖尿病患者卫生保健体系。尽管这些数据仅是研究的初步结果，却为将来在全国范围内开展更大规模的多中心合作研究打下了基础，提供了方法和思路。

在推广1型糖尿病规范化治疗方案的同时，我们应杜绝对1型糖尿病患者采用不合理或尚处于临床转化前阶段的治疗方法。比如，近年干细胞移植研究为更好地治疗1型糖尿病提供了美好的前景，有希望成为将来的理想治疗手段。然而这项技术目前仍处于研究阶段，面临着巨大挑战。我们允许国内开展一些严谨设计的临床研究，但应坚决反对少数医院以此作为盈利手段。为此，中华医学会糖尿病学分会已经颁布了关于干细胞移植治疗1型糖尿病的立场声明。只有通过卫生行政部门和学术组织严格规范干细胞治疗1型糖尿病的基础和临床研究，避免一些不切实际的过度宣传导致目前尚不成熟的疗法提前进入临床，才能真正促进这些新技术的转化应用，最终造福广大1型糖尿病患者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.09.001