糖尿病合并高血压的非药物和药物治疗

刘丽

白城市洮北区海明社区卫生服务中心，吉林白城 137000

糖尿病合并高血压的非药物和药物治疗

刘丽

白城市洮北区海明社区卫生服务中心，吉林白城 137000

要重视糖尿病合并高血压的综合治疗，其中非药物治疗属基础治疗，药物治疗应将降压放在比降血糖更重要的位置上，应根据患者实际情况选用RAAS阻断剂、利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等单药或联合用药，将患者血压降低在目标血压范围，同时重视综合控制其他危险因素，降低糖尿病各种并发症的发生率和病死率，提高生活质量和生存质量。

糖尿痛；高血压；药物治疗

高血压是糖尿病发生心脑血管病变的重要危险因素，病死率较高。糖尿病合并高血压的机会是非糖尿病的2～3倍。英国前瞻性研究表明，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降10mmHg，伴随糖尿病并发症发生危险下降12%，与糖尿病相关死亡下降15%，心肌梗塞发生危险下降11%，微血管并发症危险下降13%。与强化控制血糖比较，此类患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件发生率下降24%，强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%。因此，严格控制血压可延缓并发症的发生发展，降低糖尿病病死率，严格控制血压比强化控制血糖更有临床价值。

1 非药物治疗

这是糖尿病合并高血压的基础治疗，是对行为和生活方式的优化过程。主要措施包括控制和减轻体重；低盐低脂饮食，适量限制摄入胆固醇；坚持规律的中等强度的有氧体育运动和锻炼；精神愉快，保持心理平衡、减轻精神和心理压力、保持乐观心态；戒烟限酒。

2 药物治疗

2.1 RAAS阻断剂

这类药物糖尿病高血压的治疗基石，除降血压外，它还可增加胰岛素的敏感性，降低蛋白尿，延缓肾病进展，对糖脂等代谢无不良影响。除非有禁忌症，该类药物应作为糖尿病合并高血压的一线用药。单药有效时，可优先选用ACEI或ARB，宜选用长效制剂，其中1型糖尿病肾病优先使用ACEI，2型糖尿病肾病优先使用ARB。联合用药时，以其中一种为基础。如患者不能耐受，两者可互换。该类药物常见副作用是肌酐上升和高血钾，ACEI较ARB容易出现，所以用药期间应定期检测肾功能和血钾。肾功能严重损害者慎用或禁用ARB/ACEI。

ACEI为首选药，尤其是有蛋白尿者。研究均证实ACEI具有保护糖尿病患者肾功能作用，对糖代谢和脂代谢无不良影响，可增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，降低脂蛋白、总胆固醇及极低密度脂蛋白胆固醇，减少降糖药物的剂量。ACEI可减轻肾小球硬化，在糖尿病肾病早期可减少尿蛋白，延缓肾病的发展。

ARB与ACEI具有相同的降压作用和减轻蛋白尿的作用，尤适用于糖尿病肾病合并高血压患者，对血糖或血脂水平无明显影响。在降压效果方面，ARB相当于糜蛋白酶抑制剂+ACEI，这也是ARB与ACEI的区别。其中，厄贝沙坦具有保护肾脏作用，对糖代谢有益，是目前唯一获得国家药品监督管理局批准具有糖尿病性高血压适应症的ARB[1]。

2.2 利尿剂

利尿剂是糖尿病并发症的诱因，故糖尿病合并高血压的患者要慎用。该类药对糖尿病伴有高血压患者的胰岛B细胞有不利作用。不良反应有低血钾，胆固醇、甘油三酯和尿酸升高，增加胰岛素抵抗可出现高胰岛素血症，加重糖尿病，临床通常不用于糖尿病合并高血压的首选药物，痛风患者禁用。但在慎重考虑不利因素时，小剂量与其他降压药合用可达到理想的降压效果。

目前主张小剂量噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB联合使用。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，对糖脂质代谢无不良影响，为长效理想降压药。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症，应避免用于服药前血清钾超过5.0 mEq/L者，但心力衰竭和心肌梗死后应用醛固酮拮抗剂。

2.3 β受体阻滞剂

此类药物虽有降压作用，可致糖和脂肪代谢严重紊乱，降低糖耐量，引起血糖升高和血脂异常，尚可致肢端循环障碍。尤其是应慎用于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，以免掩盖低血糖症状。因此，除非心率较快，同时合并心绞痛或心肌梗死，一般糖尿病合并高血压患者不宜首选β受体阻滞剂[2]。

2.4 钙拮抗剂（CCB）

具有强扩管作用的降压药，不引起直立性低血压，对代谢没有影响，有保护肾脏作用，改善肾脏血流量，故对糖尿病合并高血压的治疗非常有利。为达到降压目标，患者需联用钙拮抗剂。除短效的二氢吡啶类CCB外，其他CCB对早期糖尿病肾病均能减少微白蛋白尿，保护肾功能。钙拮抗剂在延缓肾病进展上疗效不及ACEI或ABR。新型长效二氢吡啶类钙拮抗剂不激活交感神经，无心血管不良反应，对糖脂代谢无不利影响，适合糖尿病伴高血压联合治疗，建议与ACEI或ARB联合应用。副作用有可加重低肾素、低醛固酮血症和高血钾，偶可引起钠水储留和性功能障碍。

2.5 受体阻滞剂

此类药物可改善脂代谢，降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，对糖代谢无影响，增强组织对胰岛索的敏感性，改善胰岛素抵抗，逆转左室肥厚，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，适用于伴有血脂紊乱、糖耐量异常、前列腺增生的糖尿病高血压患者。但具有首剂效应和引起体位性低血压的副作用，老年患者应用时要特别小心。

3 讨论

糖尿病与高血压均为心脑血管疾病的危险因素，具有复杂的多因素构成的病理生理变化，会导致病患心血管以及微血管并发症及病死率增高。因此，及早诊治糖尿病合并高血压，严格控制血压能明显降低各种并发症的出现及病死率，当有效控制糖尿病患者的血压时，可降低其病残率和病死率[3]。糖尿病高血压治疗的首要目标是有效地把血压控制到理想范围，保护靶器官，减少并发症的发生。临床实践中，应将降压治疗放在比降血糖更重要的位置上，同时要重视综合控制相关危险因素。

[1]宗文漪，杨文英，向红丁，等.厄贝沙坦治疗2型糖尿病伴白蛋白尿患者有效性和安全性：多中心随机双盲对照研究[J].中华内分泌代谢杂志，2008，24(1)：55-58.

[2]安国华，耿晓芳，季闽春.2型糖尿病高血压门诊患者药物治疗现状分析[J].药物流行病学杂志，2003，12(2)：80-82.

[3]李海辉，王立.糖尿病合并高血压患者大血管病变的临床研究[J].实用医学杂志，2005，21（17）：1902-1904.

R544.1

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1672-4062（2014）10（b）－0013-01

2014-07-26）

刘丽（1970-），大专学历，主治医师，主要从事全科医疗工作。