与高徒谈如何学习与整理名家医案（二）

王琦

（北京中医药大学中医体系与生殖医学研究中心，北京 100029）

·专家论坛·

与高徒谈如何学习与整理名家医案（二）

王琦

（北京中医药大学中医体系与生殖医学研究中心，北京 100029）

医案是医疗活动的客观记录，是临床一线的资料、科研原始的素材，反映了医家在诊疗过程中的思维以及独到的经验。名老中医学术经验继承人的一项重要工作，就是学习与整理名家医案，也是临证必备的基本功。文章首先强调学习医案的重要性，总结了整理医案的4个要素，并认为医案整理要反映诊疗的内在规律。为了适应科研需求，新时期的医案整理还应注意临床数据要客观、真实、全面。当然，一份好的医案还应该具有故事性，这就要求学术继承人要有一定的文学功底。总之，学术经验继承工作要从推求师意开始，进而提炼思想，最终才能形成建树。

学术继承；医案整理；临床经验

要素之三，抓医家的胆识过人之处。所谓有胆有识是在危急存亡之际的时候，能够技高一筹，力排众议，能吃得准，拿得住。王孟英医案中的一个记录吐血的例子：“郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自汗，口渴，稍一动摇即血上溢，人皆虑其脱，意欲补之。孟英曰，如脱唯我是问。白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然（好了，不吐了，血止了）。”在这种情况下，王孟英根据脉洪滑、自汗口渴，辨证气分内热蒸腾，血气上扰，选用白虎汤，但又要考虑“脱”的问题，血脱者益气，就加了西洋参。这个时候如果不能清彻其内热还不行，选用大黄清热逐瘀，止血。该方气阴两顾，清热逐瘀，十分周全（如果不用大黄炭而用生大黄这个医案更好），这就叫胆识。

要素之四，是揭示匠心独运的地方。匠心独运是什么呢？就是开方用药别开生面。举一个医案给大家：王旭高的《环溪草堂医案》中王旭高治一个妇人，月经不来。除此之外，“夫五志郁极，皆从火化，饥而善食，小水（便）澄脚如脓。三消之渐，匪伊朝夕，即经闭消渴证。”用了黄连、麦门冬、海蛤壳、建兰叶、鲜楝树根皮5味药。现代用黄连素治疗糖尿病，好像是新发现，实际上王旭高的医案中就用黄连来治消渴。在这之前有没有？在《备急千金要方》中有一个“止渴黄连丸”（黄连和生地），《本事方》有“三瘠丸”，均是以黄连为主。也就是说，黄连治疗消渴病在古代医书老早就有了，但我认为黄连不能大剂量使用，也不能长期使用。因为黄连苦寒化燥，把苦寒药用得那么多，肯定不行。要晓得它当前的作用是清热，不能忘了后来的作用是化燥。我治疗糖尿病患者，使用黄连剂量一般不超过10 g。要晓得这个药的长处，也要晓得这个药的短处；要晓得这个药的当前作用，也要晓得以后的问题。所以我在用苦寒药中要加砂仁，用了30剂，很少有人把胃吃坏的。上面方子里还有一个药物就是海蛤壳，许叔微有个方子叫“神效散”，用于治疗“渴疾饮水不止”，其中有3味药，一味是白浮石，一味是海蛤壳粉，一味是蝉衣。前两味药白浮石、海蛤壳粉是清热、除烦、化痰的药，蝉衣，有清凉镇惊的作用。读医案就要读到这个份上。读王旭高那个经闭消渴的医案，假如我们不讲后面这段话，不了解文献的前后对比和一些联想的东西，就不知道其中深奥的道理。所以读医案的人，本身就应该有比较宽的中医知识面，才能把它读出来。上面跟大家讲规矩方圆，领悟变通，有胆有识，匠心独运，也就是说，我希望你们整理出来的医案要反映出老师的学术思想。姜敏大夫整理我治疗不寐的医案，在批语中讲了我治疗失眠的两个主要观点，一个是“魂不安藏”。因为肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂归于肝。若浮游于外，魂不入肝则不寐，《血证论》中有专门论述。临床上，一般的失眠都有情志所伤，肝失条达，不会无缘无故地就睡不好了。所以我用逍遥散，舒肝气，敛肝魂；如果肝郁化火了，会用丹栀逍遥散，清热疏肝；肝胆气郁了，用柴胡加龙骨牡蛎汤；肝胃不和了，你可用抑肝散。这里要讲一下岳美中老师过去给我们讲的日本人用的抑肝散。抑肝散是二陈汤加当归、川芎、柴胡、白术、钩藤。实际这个方子是小柴胡汤的变方，是治疗肝胃同病失眠的，见于《岳美中医话集》里面的“效方拾零”中。肝藏魂，血舍魂，所以对于气血违和的，就以王清任的血府逐瘀汤。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻。”说这个人刚要睡，睡不着他又起来了，然后又要睡了，也就是描写一个人翻来覆去地睡不着。王清任说是血府里面有血瘀。所以我们提出了的第一个观点是“魂不安藏”，在这个“魂不安藏”里再分解成疏肝气的问题，清肝热的问题，宁肝胆的问题，和肝胃的问题等。基本上围绕肝藏魂的角度去思考问题。第二是营卫失和，阴阳失交。现在很少有人注意到营卫失和与失眠的关系问题。作为理论来谈，这段话的源起在哪里呢？《灵枢·大惑论》说：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”说明什么呢？卫气从阳入阴，就是醒和睡的关系，根据这个道理，营卫失和，阴阳失交，则寤难成寐，所以我经常用夏枯草、苏叶、百合来交合阴阳。夏枯草治疗失眠的问题，早在我看到王孟英在《重庆堂随笔》里就讲到了，后来在临床上用了果然疗效很好。《冷庐医话》里面也有一段相关记载说，夏枯草得至阳之气而长，半夏得至阴之气而生，根据人与自然的关系与这两味药的特性结合起来。我对营卫失调，阴阳失交用这个方的出处就在这里。

第三，讲医案整理要反映诊疗的内在规律。

其一，诊疗规律主要抓3个关键问题。哪3个关键问题呢？《临证指南医案》“凡例”里有这样一段话：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键。”就是你这个医生，如何识证、如何立法、如何用方？抓住了这3个问题，把关键就抓住了。我提出“抓主病、主证（症）、主方是3个关键”。比如识病识证的技巧，一个患者来到医生面前，他说了一大堆，有什么办法在短短的三、五分钟之内，能够抓住其要害，这里面有没有技巧？今天说的那个病例，那个女患者甲状腺功能减退，血脂高，又有慢性腹泻，一天腹泻很多次，医生让她做肠镜她不做。像这样的人，有四五个问题，先治疗她的哪种病呢？这个时候的处理方法是先治疗腹泻，把最影响她生活质量的问题处理妥当。现在我们当医生，当中医药大学教授，他们相信你才来看病。过去一个坐堂医生，3剂药看不好，鬼都不上门，就喝西北风吧。但是哪个医生，也不是一下子把所有的病都看好，其中一个重要的方法就是把病人感到最主要的问题先解决好，剩下来的逐步治疗。由于我们看好了患者其中的一个问题，他不就接着来了吗？就像今天的李序一样，他说看了一、二年的病，但至少说，不生孩子的，我让他生了孩子了，勃起功能障碍的，我让他不阳痿了，这对于一个男人来说是多么重要！就是说你要有一个诊病的技巧，即在复杂的情况下，怎么抓主病，怎么抓主症。处方是要先议病后议药，喻嘉言不是说了“先议病，后议药”吗？主病、主证、治则、治法、处方。处方用药也有思想，上次讲关于五苓散的问题，五苓散不是解决什么膀胱蓄水的问题，不是利尿剂的问题，而是一个化气布津的问题。所以倪诚大夫就这个思想写了好几页，花了很大的功夫，并加了医案。里面主要讲的是三焦膀胱与腠理毫毛相应。我印象中，这个问题过去论述得很少，这三者跟水是什么关系？所以不是膀胱蓄水一端，五苓散的病机实质是三焦气化不利，水停失布，五苓散并非专事利尿，功善化气布津，分消水气。根据三焦气化不利，水湿停留，水津不布，或兼外邪未解来进行论述。根据这个配伍规律，后面又讲了一个“多饮暖水，汗出愈”是膀胱气化功能恢复的外在征象。大家读《伤寒论》，往往不注意“多饮暖水，汗出愈”，就像桂枝汤要啜热稀粥一个道理，要助汗。就这篇文章而言，把五苓散如何化气布津以及临床如何应用，已经从理论上和实践上说得很清楚了。但由此我产生了一些新的想法，所以我在“倪诚医师论五苓散制方思想”的批语中说：明·戴思恭为丹溪亲传弟子，思恭得其真传，以医名闻于浙中。后来他做了大官，写了一部《推求师意》，意思是对他老师朱丹溪的学术思想进行推求发挥。这本书很有名，称道医林。他这本书，当时并没有见到，后来是汪石山的门人把这本书的未刻本编到了《汪石山医书八种》中，汪石山在《推求师意》的序言中说：“夫师者，指引之功也。必须学者随事精察，真积力久，而于师之引而不发者，始得见其跃如者焉。苟或不然，师者未必能引进，学者未必能起予。”阅倪诚医师论五苓散化气布津方旨，则见其推求师意，亦见其引而不发者跃然焉。我认为他已经把这个思想推求了，也跃如了。若就案说案，就方云方，则未见推求之功。因此希望你们在整理医案的时候要不断地去推求。刚才我说他这篇文章在理论、实践上没什么可补充的，但是后来我又在一本书中看到讲关于五苓散之化气布津的，是清同治名医火神派的鼻祖郑钦安先生著的《医法圆通》论五苓散圆通法云：“一治大便水泄（不是治小便不利），而小便全无者。此病夏月居多，由暑邪拂郁，扰乱正气，以致阑门失职，津液不引于膀胱，而直趋大肠。五苓散能化膀胱之气，故治之而愈。一治头晕，咳嗽，呕吐，腹胀，小便短。病形虽见头晕，咳嗽，呕吐，总缘膀胱气化不运，水湿之气不得下降，气机返于上，上干清道，故现以上病形。五苓散专攻利水，水气下降，气机自顺，故病自愈，所以用五苓散治头晕，咳嗽，呕吐。”以上可见，抓住“气化不利，水津失布”，则本方应用乃有纲目。

其二，讲如何反映诊疗规律中讲的独特的经验。什么叫独特的经验呢？就是别人没用这个方法他用这个方法，别人没有想到的东西他想到了。比如王树芬写的《太医名医奇案赏析》，把宋以前的好多外史、小传中一些医家的医案搜集起，不乏独创之见。其中有一个医案是这么写的：蔡云长病便秘医案，蔡云长又叫蔡京，他是北宋期间拥揽大权的京官，他长期便秘，看了很多的医生都没办法给他解决。有一个人叫史载之去给他看病，当时这个人名气不大，所以到门卫的时候就把他挡住了，最终进去后，他向蔡京要20文钱去买紫菀。蔡京喝了之后“须臾遂通”。肺与大肠相表里，紫菀清润肺气，此所以通也。我们学过紫菀、桔梗提壶揭盖治小便不通，没学过紫菀可以通大便吧？你看傅青主治疗口疮就2味药，一味是石菖蒲，一味是黄连，水煎服，多一二剂而愈。这些处方用药的特点，都是它特定的规律。对关幼波老中医治疗黄疸的经验整理为“治黄要治血，血活黄易怯；治黄要解毒，毒解黄易除”，印象很深刻。但是还有一些专方的问题，我用五参汤（党参、丹参、苦参、玄参、参三七）治疗心律不齐、连茅五草汤（连翘、白茅根、茜草、益母草、白花蛇舌草、鱼腥草、马鞭草）治疗尿路感染，还有很多专方都很有效。还有专药和药对的问题，如黄柏配乌药、百合配乌药等，你们都要很好的去琢磨。还有剂量问题大家也是要重视的，就是说你开方用药，平稳是一个方面，但是平稳到什么药都不敢用，你也就那样了。你看火神派，用生姜加干姜、干姜加附子、干姜加肉桂，数十克之多（当然我们不是每个人都去用干姜附子量很多）。这个方面肯定形成了他们的境界，若没把握开方，出了医疗事故，那就不得了。你们也看到我在治疗某些病的时候，附子大剂量30～40 g，但是大剂量也强调特别用法，也就是附子先煎，要煎到水不麻嘴就没问题了（但若代煎药，先煎则是个问题）。我有时大剂量的药用得很多，很重，几十克。不是说心血来潮，大剂量使用此药肯定是有道理的。还有虎狼药，比如说这个医生什么都不敢用，马钱子不敢用，硫磺不敢用，黑丑、白丑不敢用，这个不敢用，那个不敢用，那这些药还干嘛？你们看我在临床上，这些药经常用。有些患者腹水或精神病需要用甘遂就用甘遂让他拉。除了剂量、特殊的药物，还有方剂用法也很重要。比如失眠患者，是早一副晚一副？还是下午让他服药？痛经的病人，经前多长时间让她服药？另外还有一些剂量配伍问题。这个《临证指南医案·嵇序》说：“其处方也，一二味不嫌少，十余味不为多，习见不妨从同，独用不嫌立异，轻重系于秒忽之间，而其效在于呼吸，及效十年之后，投之所向，无不如意，迎刃而解，涣然冰释。”这个疗效在于呼吸之间，更重要的是这些方药不是当时有效，而且数十年之后同样投之所向，是谁拿了都去用，无不如意，也是迎刃而解。所以你们整理出来的医案，如果做不到这点，人家学习你的医案，结果学了不灵就没有意义了。你得给出一个思想，给可运用的方法，如果做到迎刃而解，投之所向，就是成功的医案。

第四，讲医案的临床科研问题。

上述都是用传统的方式整理医案，有些疾病的样本比较大，用统计学的方式来处理做对照，包括指标各方面一应俱全，完全可以在医案的基础上，写成临床的报告。比如现在门诊上抑郁症多了，你给他焦虑、抑郁量表让他填，用药后你再让他填做比较。如患者说她有囊肿，给她用药，然后再让她做B超，好就是好，不好就是不好，要硬碰硬的说话。腹痛、腹胀，用药后不痛了，不胀了，这是个小小的方面，但客观指标有无改变都应在内。如何写临床总结是个专题问题，以后找时间再专题讲。

第五个问题就是关于文字的要求。

医案要文字很优美，文字通畅严谨，带有医理的言论等，这个医案才会朗朗上口。丁甘仁的医案文字就非常优美，如“姜左案：外寒束于表分，湿痰内蕴中焦，太阳阳明为病。寒热无汗，头痛胸闷泛恶，纳谷减少，脉浮滑苔厚腻。拟汗解化滞，重用表药。经云体若燔炭，汗出而散”。医理写在上面，然后带来症状，或先写症状，带来医理剖析。当然不是要求大家都四六句这样，但是至少也要文字功夫缜密全面，这也是医案整理的要素。

最后跟大家讲一下医案整理三步曲和学术继承的责任贡献。

目的是为了继承老中医临床经验，第1步推求师意，第2步提炼思想，第3步形成建树。古人有一句话叫做“三不朽”：立德、立功、立言。明·戴思恭在《推求师意》里把朱丹溪的学术观点加以补充，对未竟之意推求发挥。中医界历来有“外感祖仲景，内伤宗丹溪”这种说法。为什么内伤宗丹溪呢？因为丹溪学术思想在内伤病中覆盖得特别强。你看在外感病中有叶天士的卫、气、营、血，而在内伤病中有气、血、痰、郁，是不是这样？朱丹溪亲撰《格致余论》、《局方发挥》中并无气、血、痰、郁专门论述，气、血、痰、郁是丹溪弟子于零散临证记录中整理出来的，后世称为“四伤学说”。最早见于其弟子戴元礼《金匮钩玄》，后见于《丹溪心法》，王纶于《名医杂著·医论》则以此为杂病纲领。上述“四伤学说”，实际上是其弟子在老师的论述之下，加上自己的观点。除此之外，像《小儿药证直诀》是其弟子阎季忠，根据钱乙的理论及各种手抄本整理编辑而成，叶天士的《临证指南医案》也不是叶天士本人完成的，实际上是叶天士的遗稿，是华岫云经过数年抄集而成，将遗稿分门别类整理出来，也就是说没有华岫云的整理，就没《临证指南医案》。还有形成建树的呢，吴鞠通的《温病条辨》取材于叶天士的《临证指南医案》，桑菊饮、连梅汤、沙参麦冬汤等均从叶案出，吴鞠通由《温病条辨》成为一代温病学家，他源于这个《临证指南医案》，又派生了一个学派，成为了他的理论的重要方面。这样一来，我们就等于推求师意，提炼思想，形成建树，如此目的就达到了。

A talk to outstanding inheritors on how to study and compile consilia of distinguished veteran doctors WANG Qi

（School of Basic Medical Science,Beijing University of TCM,Beijing 100029,China）

Consilia is the objective record of medical activities.It’s also frontline clinical information and original material of scientific research.It reflects physicians’unique experience and their thinking during diagnosis and treatment.One of the important tasks of TCM academic inheritors is to study and compile famous medical cases,which is also clinical essential basic skill.In this paper,we emphasized the importance of studying medical case at first,and then summed up the four elements of consilia compilation.We also think that consilia compilation should reflect the inherent laws of diagnosis and treatment.In order to meet research needs,nowadays,we should pay great attention to the objectivity,authenticity and comprehensiveness of consilia compilation.A good consilia should also tell vivid stories, which requires academic heirs to have literary attainments.In conclusion,academic experience inheritors should start by exploring teachers’thought,and then generalize and improve.In this way,they will make the final success.

academic inheritance;consilia compilation;clinical experience

王 琦（1943-），男，著名中医学家，北京中医药大学终身教授，主任医师，研究员，博士生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，何梁何利科技进步奖得者，国家973计划“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”项目首席科学家，享受国务院政府特殊津贴的有突出贡献专家，国家人事部、卫生部、国家中医药管理局遴选的全国著名老中医药专家之一，从事临床、科研、教育工作50余年，临床方面，善于诊治内科疑难病、男科以及过敏性疾病先后培养博士后人员、博士、硕士、学术经验继承人90余名，主编医著60部，在国内外期刊发表学术论文300余篇，被引用6 000次，国外期刊21篇，SCI收录15篇，先后主持国家级科研项目10项，省部级科研项目6项，拥有发明专利6项，获国家科技进步二等奖1项，部局级一、二等奖13项，为中医事业作出了重要贡献。

R24

A

1672-1519（2014）02-0065-04

2013-11-10）

（本文编辑：高 杉，于春泉）