从痰瘀相关理论论治冠心病浅析*

高 杉，张 敏，李 苒，高树明，路腾飞，李 琳，于春泉

（天津中医药大学，天津 300193）

从痰瘀相关理论论治冠心病浅析*

高 杉，张 敏，李 苒，高树明，路腾飞，李 琳，于春泉

（天津中医药大学，天津 300193）

摘要：冠心病严重危害人们身体健康。通过大量临床观察表明，痰瘀互结是引发冠心病的重要机制，并贯穿于冠心病的整个病理过程，因此痰瘀互结致脉络瘀阻，血行涩滞是冠心病发病的关键。运用活血化痰法治疗痰瘀互结型冠心病常能取得较好疗效。

关键词：冠心病；痰瘀互结证；活血化痰法

中医学无冠心病之名，根据其临床表现可归于胸痹、心痹、心痛、心悸等范畴。对于其发病机制历代医家有相似的认识，常因饮食不节、过食肥厚、损伤脾胃、内生痰浊、痰浊阻滞、滞血成瘀、壅阻心脉；或因年老久病，脏腑功能虚损；或正气亏虚，气虚血瘀，痹阻胸中，胸阳不振，痰浊内生，痰瘀痹阻心脉而发病[1-2]。由此可见痰浊、瘀血、痰瘀互结为导致胸痹、心痛主要病因。临床采用活血化痰法治疗各个时期冠心病常能取得显著效果。

1 中医痰浊内阻证与冠心病

中医痰浊内阻证是西医冠心病形成的必要条件。中医学认为痰是津液的变异和转化，既是疾病过程中的病理产物，又是引发疾病的重要因素。《仁斋直指方》中曰：“夫痰者，津液之异名。”因此任何与津液代谢相关的原因和疾病均可导致痰浊的产生。《圣济总录·痰饮门》曰：“水之所化，凭气脉以宣流……三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚而成痰。”如先天禀赋不足或气虚，可聚湿生痰，气滞可停津为痰，而六淫、七情、饮食等因素可致气郁，使脏腑功能失司，不能气化津液，而致痰邪形成，如脾失健运，三焦气化失于通调，脾转输无权，上不能升输于肺，肺难以通调水道，下不能降归助肾以蒸发开合，使津液输布与排泄失常，以致水湿停聚为痰、为饮、为湿，这些病理产物凝聚不除，久之阻碍气血运行，或由于邪热灼津，凝结成痰，痰阻脉络，邪郁内聚，则成痰浊内阻证。痰的致病特点主要有以下方面：1）阻碍经脉气血运行：痰饮随气流行，机体内外无所不至，易使经络阻滞，气血运行不畅。2）阻滞气机升降出入。3）影响水液代谢：作为致病因素反过来进一步影响肺、脾、肾的水液代谢功能，致蒸化无力，耗伤阳气。4）易于蒙蔽神明：痰迷心窍，或痰火扰心、心神被蒙，可导致胸闷心悸。5）症状复杂，变幻多端。现代研究表明高脂血症是痰浊的生化物质基础。由高脂化生的痰浊，必然引起血液黏稠性增高，血浆流动性降低，血小板的聚集率增高，最终导致血管内皮细胞损伤，引起多系统疾病。

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变[3]。高脂血症中血液高度黏稠，血浆流动性降低，血小板聚集率增高，血管内皮细胞损伤，致使动脉粥样斑块的形成，阻塞血管腔隙，若发生在心脏冠状动脉则形成冠心病。正如近代医家岳美中所说：“年高者，代谢失调……血行缓慢遇滞，易成痰浊、血瘀。”这也与中医学中痰浊窜流经脉，因其黏涩，易使经络阻滞[4-5]，气血运行不畅，易于蒙蔽心神，可致胸闷心悸。临床症状以心胸闷痛痞满，胸闷重，心微痛为主，这与西医学中冠心病心绞痛的表现极为相似。

2 中医痰瘀互结证与冠心病

中医痰瘀互结证已被认为是冠心病的重要病机。中医学中痰瘀互结的理论源远流长，早在《灵枢·营卫生会》所云：“此（指中焦）所受气者，泌其津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”说明津血同源，既同源于脾胃化生之水谷精微，又同属于阴精。如若一方出现异常，势必影响到另一方的运行，此奠定了痰瘀同源的理论基础。汉朝张仲景在《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》中记载：“师曰：……胸满，唇痿舌青，口燥但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”其提出了痰浊、瘀血的病名，为以后医家提出痰瘀互结证的名称奠定了基础。隋唐时期巢元方《诸病源候论》中提出：“诸痰者，此由血脉壅盛，饮水结聚而不消散，故能痰也，或冷或热，或结食，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”巢元方不仅认识到痰瘀产生的原因，还说明了痰瘀互结的某些临床症状。元代朱丹溪对痰瘀关系较前人更为注重，提出“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”的论点，开创了痰瘀致病之先河[6-7]。清朝唐容川在《血证论》中对水血之间的关系从生理、病理、治疗等方面进行了颇为详尽的论述，曰：“血积既久，亦能化为痰水”，“须知痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”，“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，“治水即以治血，治血即以治水。”强调水血之间互相转化，治疗宜痰瘀同治，进一步说明了痰瘀病理产物之间的关系和相互之间影响的机制。津血同源，并可相互转化，津亏可致血滞，痰阻可致血停，瘀久可以生痰。积化成痰，影响血的正常运行渐积成瘀，瘀为有形之邪，进一步影响到津液的输布，化痰越盛，周而复始形成恶性循环，痰越积瘀越重，痰浊，瘀血相互交结，共同为病。

近年来，医学研究人员利用现代科学技术对痰瘀互结证进行了深入的客观化研究，对“痰瘀互结”的物质基础有了较明确的认识，血瘀证与血黏度、血液流变及微循环等改变密切相关，也与痰浊生化物质相关的甘油三酯（TG）、过氧化脂过氧化脂（LPO）等相关。通过活血化瘀治疗瘀血证，瘀血证减轻时，TG及LPO值也随之降低，此为痰瘀相关提供了科学依据。通过尸检、冠状动脉造影、血管内超声或血管镜检查发现70%的急性冠状动脉综合征患者中存在冠状动脉斑块破裂和血栓形成[8]，由此证实高脂血症是动脉粥样斑块和血栓形成的主要原因。随着现代科学技术的进步，载脂蛋白E（ApoE）基因、低密度脂蛋白受体（LDLR）基因、内皮型一氧化氮合酶（eNOS）基因等基因敲除动物逐渐成为研究中医痰瘀互结证与冠心病发病相关性的重要工具[9]。

明代秦景明在《症因脉治》中明确提出痰瘀互结可致心胸痹痛，文中曰：“胸痹之因……痰凝血滞。”明清时期龚信《古今医鉴》也有相似认识，曰：“心痹痛者，亦有顽痰死血。”曹仁伯在《继志堂医案》中也有“胸痛彻背，是胸痹……此病不惟痰浊，且有瘀血交阻隔间”的记载。现代名医董建华院士认为胸痹的基本病机是“胸阳不振，阴邪上承或痰浊痹阻导致气血运行不畅”。痰阻则血难行，若血凝则痰难化，两者相互关联、互为因果，始终贯穿于冠心病的整个发展过程。冠心病患者血流缓慢，血液瘀滞，组织缺血缺氧，引起细胞膜脂质代谢紊乱，导致脂质堆积，可谓痰浊致瘀。正如邓铁涛老先生认为，痰是瘀的初期阶段，瘀系痰浊的进一步发展。随着中国人民生活水平的提高、饮食结构的改变、工作压力的增大以及人口老龄化的显现，在此背景下，通过流行病学的统计调查，痰瘀互结证已被认为是冠心病的重要病机[10]。任建勋等[11]通过检测冠心病不稳定型心绞痛不同证型患者的血压、血糖、血脂、甲状腺功能、凝血功能、血管紧张素Ⅰ、高敏C反应蛋白、同型半胱氨酸以及炎症介质指标，结果显示痰瘀互结证患者糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、凝血酶原时间、纤维蛋白原反应时间均明显高于其他证型组，由此推断可能因为血糖、血脂变化最终引起机体凝血系统的异常是冠心病不稳定型心绞痛痰瘀互结证的重要病理过程，而机体的炎性免疫反应也可能在血瘀证病理环节中起了重要作用。可见，痰浊犯心，必致心脉凝滞，心窍受阻，心脉不畅，不通则痛，心失所养，不荣则痛，这与冠心病心绞痛发作症状无异，甚则发展成为心肌梗死等危重病情。

3 体会

痰瘀相关理论源自“津血同源”，是故瘀血日久，血脉壅塞，津液涩渗，则津停为痰，此由血而及痰。又若饮食损伤，脾胃运化失健，则水液不归正化，变生痰浊，痰浊既生，可影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停，此又由痰及血。现代研究表明高脂血症血液的高黏状态导致血液运行涩滞凝结形成斑块，进而引发机体炎性反应和血管内皮的损伤等病理变化，最终发展成冠心病[12]。不论痰生于先，影响气机，病殃及血，血行瘀滞，或血生于先，变生痰浊，两者终致痰瘀互结，兼夹为患，相互搏结，痹阻心脉，一旦外因引动，导致病情突变易发心痛的急性事件，亦使冠心病病情错综难治，反复发作，迁延缠绵，经久难愈。正如张伯礼院士“痰瘀互生，病重之源”的观点[13]。依据冠心病本虚标实、痰瘀相关的病机，宜采用活血化痰，补虚固本法治疗冠心病痰瘀互结证。浊邪内蕴，痰瘀互生，易热化伤阴，因此，强调用药勿过于温热，不得以参类、当归、生地黄补之，且浊为阴邪，质重黏腻，遇寒易凝聚难解，慎防用药过于寒凉，不可以黄芩、黄连等泻之，治浊之法，宜施芳香化浊，佐以清解，气虚痰阻，则选用益气除痰的温胆汤，酌加三七、丹参，活血化瘀、通络止痛，党参、黄芪，益气治本，旨在补虚固本兼以活血、化痰、利水、理气，或用中成药丹蒌片[14]，能起到宽胸活血，化痰散结的功效，能明显改善痰瘀互阻型冠心病心绞痛患者的临床症状，抑制炎症反应，具有稳定斑块及抗氧化作用。应用痰瘀相关理论论治冠心病符合现代医学模式的转化规律及冠心病的临床演变特点，这为中医药防治冠状动脉硬化特别是与斑块不稳定相关的心血管急症，提供了创新性的中医药治法和思路。

参考文献：

[1]陈国伟.血脂异常与冠心病[J].中国实用内科杂志，2004，24（5）：261-264.

[2]周 军,周 丽,曾庆仁.高脂饮食诱导APOE和LOLR基因敲除鼠AS斑块形成的分子病理学特征[J].中国现代医学杂志，2009, 19(10):1460-1464.

[3]苗培福.冠心活血胶囊对异丙肾上腺素引起心肌缺血后CK的影响[J].黑龙江医药,2012,25(4):592-594.

[4]韩学杰，沈绍功.冠心病心绞痛痰瘀互结证的本质探讨[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(10):53.

[5]孙红艳，安冬青.冠心病秽浊痰阻证与血脂的相关性研究[J].时珍国医国药,2012，21(10):2604-2605.

[6]王 青,王雪梅,李 倩,等.痰瘀互结理论基础渊流探赜[J].云南中医学院学报,2011,34(2):5-6.

[7]元·朱震亨撰.浙江省中医药研究室编校.丹溪医籍·丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社,2003:143,543.

[8] Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies:PartⅠ[J].Circulation,2003,108(14):1664-1672.

[9]高 杉，张 敏，李 琳，等．冠心病痰瘀互结证动物模型的建立及机制探讨[J].天津中医药，2013，30（12）：729－731．

[10]毕颖斐，毛静远，陆一竹，等．冠状动脉粥样硬化性心脏病临床分型中医证素分布特征的初步调查[J].环球中医药,2011,5(6)：434－437．

[11]任建勋,刘建勋,林成仁,等.冠心病不稳定型心绞痛痰瘀互结证临床生化指标研究[J].中医杂志，2012，53（8）：665－695．

[12]朴胜华，郭 姣，胡竹平.高脂血症住院患者中医证候临床研究[J].中国中西医结合杂志，2012,32(10):1322-1325.

[13]张 晗,康立源,张伯礼.心脑血管疾病痰瘀互结证述析[J].天津中医药,2009,26(2):172-174.

[14]王师菡,王 阶,李 霁,等.丹蒌片治疗痰瘀互阻型冠心病心绞痛的疗效评价[J].中国中西医结合杂志,2012,32(8):1051-1055.

（本文编辑：张震之，高 杉）

中图分类号：R541.4

文献标识码：A

文章编号：1672-1519（2014）02-0085-03

收稿日期：（2013-12-14）

*基金项目：国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（2014CB542902）。

作者简介：高 杉（1984-），女，硕士，助理研究员，主要从事中药药理学相关研究。

通讯作者：于春泉，ycq-4@163.com。

Brief analysis of phlegm stasis-related theory in treating coronary heart disease

GAO Shan,ZHANG Min,LI Ran,GAO Shu-ming,LU Teng-fei,LI Lin,YU Chun-quan（Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China）

Abstract:The coronary heart disease is seriously harmful to people’s health.A large clinical observation shows that the cross combination of phlegm and blood stasis is the important mechanism of inducing coronary heart disease and it appears in the whole process of the coronary heart disease.Therefore,the vascular meridian resistance and astringing stagnation induced by cross combination of phlegm and blood stasis is the key in the occurrence of coronary heart disease.Better therapeutic effect can often obtained in treating coronary heart disease with cross combination of phlegm and blood stasis by activating blood circulation and resolving phlegm.

Key words：coronary heart disease;cross combination of phlegm and blood stasis;activating blood circulation and resolving phlegm