一例腰骶部巨大脊膜膨出伴脊髓栓系患者的围手术期护理

王 军

（天津市环湖医院，天津 300060）

腰骶脊膜膨出是常见的新生儿神经系统发育畸形，其发病率为0.13% ，男女比例为3：2［1］。人的生长发育过程中，脊柱的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于脊柱下端逐渐升高。脊髓的升高过程中可出现多种异常，如脊髓栓系、脊膜愈合。腰骶部包块消失，右下肢疼痛症状较术前缓解，术后第15天出院。出院6个月后回访，患者双足内翻程度减轻，背伸、跖屈有力，术前尿急、尿频及便秘现象均消失。

2 护理

膨出、脊柱裂、潜毛窦等，从而产生腰腿痛、下肢肌力下降、感觉减退、姿势步态异常以及大小便失禁等一系列症状，该类疾病需积极手术治疗［2］。该部位病变常涉及腰骶部脊髓，术后可出现一过性尿便功能障碍，且手术伤口位置较低，靠近肛门，术后易出现伤口感染、脑脊液漏等并发症，因此加强该类患者的术后护理尤为重要。2012年8月我科成功为1例巨大腰骶部脊膜膨出伴脊膜栓系综合征的成年女性患者实施了脊髓栓系松解、脊膜膨出修补术，术后患者恢复良好。现将护理体会总结如下。

1 病历简介

患者女性，21岁。主因“腰骶部肿物进行性增大21年，尿淋漓、便秘症状进行性加重10年，双下肢变细伴双足内翻2年”入院。查体：腰骶部25cm×30cm大小肿物，色泽正常，质软，无触痛。双下肢纤细、双膝关节不能伸直，左侧为重，双足内翻，背伸、跖屈均无力，四肢肌力、肌张力及感觉正常。肛周及会阴部感觉减退。腰骶部MRI示：腰骶部脊柱裂、脊膜膨出、脊髓栓系。于2012年8月8日在全麻下行骶尾部脊髓栓系松解、脊膜膨出修补术，术中见脊髓末端及多根神经根自囊颈处膨出伴粘连，囊内松解脊髓及神经根，修剪多余硬膜，严密缝合重建硬膜囊。术后密切观察排尿排便情况，加强伤口护理，积极进行双下肢康复训练，未发生并发症，伤口Ⅰ期

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者及家属认为该病年龄越小手术效果越好，担心术后预后不如术前。了解患者因对疾病的认知缺乏而非经济问题拖延治疗时，告知患者及家属随着科技进步手术疗效明显提高并积极向患者及家属列举成功病例，增强患者信心，稳定情绪，减轻患者心理负担。

2.1.2 排尿排便护理 该患者术前即存在尿潴留及大便干燥，由于患者脊膜膨出巨大，术中不可避免触及骶尾部神经及脊髓，评估术后尿潴留及大便干燥症状会一过性加重，术前教会患者注意会阴部卫生，病床上排大小便方法，以避免术后由于体位不适导致的排尿排便困难。术前在开塞露的辅助下每日排1次成形便，并嘱患者多食用粗纤维食物。

2.2 术中护理 全麻后低代谢及手术创面热量散发会导致病人低体温［3］。该患者术中伤口采用温盐水冲洗，输入的液体加温，使用保温毯。术中体温36～36.5℃，术后未出现寒战。手术耗时7h且始终处于俯卧位，入手术室麻醉前于受压部位贴敷康惠尔贴，以防止局部皮肤形成压疮。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 连续3天24h监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧。给予持续低流量吸氧3天，氧流量2.5L／min。术后患者完全清醒后检查肛门反射是否存在及会阴部感觉是否异常。该患者术后返病房时已清醒，查肛门反射存在、肛周浅感觉存在，术后第2日有便意，给予开塞露射肛，顺利排出大便。并嘱多食粗纤维食物。

2.3.2 根据病情决定尿管开放的时间 由于患者术前即存在排尿功能障碍，评估术后该症状会一过性加重，且患者术后卧床，伤口离会阴部较近，为防止尿液污染伤口，该患者术后保留尿管。术后前3天该患者诉无憋尿感，每3h开放尿管1次，并记录尿量。3天后患者诉憋尿感出现，根据患者自身感觉决定开放尿管的时间，但白天开放尿管间隔时间不能超过5 h，以防止因患者感觉功能不稳定导致尿潴留。每日用棉球蘸温水擦洗会阴部及尿管前端［4］，2次／日，擦洗时切忌棉球沾水过于饱满，防止浸湿伤口。该患者术后7天拔除尿管，未发生尿路感染且拔除尿管4h后即可自主排尿，尿急、尿频现象消失。

2.3.3 伤口的观察及护理 患者伤口位于骶部，横梭形切口，长10cm。因离肛门较近且由于脊膜膨出患者多存在椎板缺如，椎板周边肌肉组织由脂肪填充，术后3天内易出现脑脊液漏。每2h观察伤口敷料干洁情况，在每次大便之前在敷料下端与肛门之间粘贴一块手术膜，将敷料下端密封起来，防止粪便污染［5］。患者敷料始终保持干洁，术后12天拆线，未发生伤口感染及脑脊液漏。

2.3.4 体位护理 返回监护室后患者仰卧位，头偏向一侧，有助于患者排出口、鼻内的分泌物。待患者麻醉完全清醒，可自动体位时，协助患者侧卧位或俯卧位，轴位翻身以减小伤口张力。长时间处于仰卧位会压迫伤口，造成患者不适。其次手术使椎管处于开放状态，术后持续仰卧位会造成颅压改变，增加脑脊液漏的可能。

2.3.5 功能锻炼 患者术前双下肢纤细，双膝关节不能完全伸直，双足内翻，背伸跖屈无力。有效的功能锻炼有助于改善肌肉血液循环，防止关节挛缩、肌肉萎缩的发生。术后第3天，指导和协助患者做膝关节屈伸运动，踝关节旋转、背伸、跖屈运动，肢体上举运动，开始给予患者功能康复时，患者只能耐受10min，时间和次数需视患者耐受程度逐渐增加。至术后第6天给予每日3次，每次30min功能锻炼。直至出院，患者背伸、跖屈运动有一定的抗阻力。

2.3.6 出院指导 继续做双下肢及足踝部功能锻炼，待肌力恢复后做倚墙站立纠正直立姿势，建议去骨科医院做石膏固定矫形和穿戴足外展支具进行矫形治疗。观察背伸、跖屈运动力量，半年后随访。

3 小结

脊膜膨出伴脊髓栓系是常见的先天性畸形，尽早手术修补脊膜膨出并解除脊髓栓系是有效的治疗手段。患者病变部位较低，靠近肛门，术后易出现排尿排便功能障碍、脑脊液漏、伤口感染等并发症。因此，必须加强患者排尿排便及伤口护理，同时尽早行功能锻炼，是促进患者早日康复的积极措施。

〔1〕李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：294.

〔2〕鲍南，杨波，陈盛，等.腰骶部脂肪瘤型脊髓栓系的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，27（8）：817－820.

〔3〕杨春霞，朱虹.全麻患者术后苏醒期低体温原因分析及护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（8）：103.

〔4〕冯锦芳，聂芳，谭秋华，等.会阴清洗用于无感染留置尿管护理的效果评价［J］.护理学杂志，2011，26（22）：3－4.

〔5〕朱爱云，邓钰，李炳娥.小儿脊髓脊膜膨出37例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（20）：78－79.