鼻咽癌调强放射治疗的护理

赵 静

﹙天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

鼻咽癌是我国南方地区高发的恶性肿瘤之一，由于其位置深，周围组织结构复杂，紧邻颅底，手术切除十分困难，但其对放射线有较高的敏感性，一定的照射剂量可使肿瘤局部获得较好的控制，故放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段。鼻咽癌是剂量依赖型肿瘤，常规放疗的局部失败率在32%～60%之间，提高鼻咽局部肿瘤放射剂量的同时也会增加周围正常组织的受量，从而增加放射性毒副反应并可导致严重的后遗症。调强适形放疗（IMRT）技术虽可以精确地在靶区形成更适形的高剂量，靶区周围的重要器官能得以更好的保护，进一步提高肿瘤局部控制率，减小放疗反应及并发症。但治疗同时给病人带来不同程度的痛苦，重者可影响治疗的顺利进行，严重影响病人生存质量。因此，在放射治疗过程中，做好病人的临床护理，让病人有一个良好的心理和体质显得尤为重要［1］。

1 调强放疗前的护理

1.1 放疗前的宣教工作 由于肿瘤病人对本身疾病的恐惧和对放疗知识的缺乏，往往会表现出焦虑、疑惑、恐惧、失望等心理反应。因此，在接待每位新来的病人时，都要根据病人不同的年龄、文化程度、职业、性格等特点，向病人及家属介绍鼻咽癌的知识、治疗手段和放疗的必要性，介绍调强放射治疗的特点及放疗中可能出现的副反应和需要配合的事项，提高病人对疾病的认识和自我保健能力，使其以最佳状态接受治疗［2］。有条件者可以进行治疗前体位指导和训练，配合面膜固定等。

1.2 相关预见性处理 在治疗过程中，病人需要较长时间带着头颈肩面罩，有些病人常常因恐慌感到呼吸困难、胸闷、心慌、恶心甚至呕吐而要求暂停治疗，对于这些可能发生的问题，必须要有充分的估计和相应的预防措施。对于年龄大、体质差尤其是心肺功能不好的病人，治疗前可让其适当吸氧，嘱咐病人家属加强其营养；对精神高度紧张、烦躁不安的病人，治疗前遵医嘱给其服用少量的镇静剂。

1.3 其他放疗前的准备工作 良好的医德、热情和蔼的工作态度可使病人产生安全感和信任感。在放疗过程中，对病人提出的要求和问题，要以亲切、温和的言语耐心地给予解答，处处为病人着想，一切以病人为中心，热情服务，周到安排。让病人保持最佳状态完成治疗［3］。

2 调强放疗期间的护理

2.1 全身反应 包括病人感觉身体乏力、头晕、食欲减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等［4］。个别病人可以发生血常规改变，尤其是白细胞减少现象，虽然程度不同，但经过对症治疗，一般都能完成放射治疗。

2.1.1 骨髓抑制的护理 由于骨髓和淋巴组织对放射线高度敏感，一般在放疗后第2周开始出现全身反应，主要表现为白细胞、血小板降低。故每周查血象1次。如白细胞低于4.0×109／L、血小板低于100×109／L 、血红蛋白低于80g／L，应暂停放疗［5］。放疗期间嘱病人加强营养，经常进食具有补气养血的食物，如乌鸡、枸杞子，猪肝等；并配合升白药物治疗，如口服鲨肝醇、利血生等药物；如白细胞过低，皮下注射重组人粒细胞刺激集落因子（惠尔血），连续3d，大部分病人白细胞可以升至正常范围。住单间病室，每天室内通风换气4次，每次15min；每天紫外线照射1次。尽量少去公共场所，减少感染的几率。

2.1.2 胃肠道放射反应预防及护理 照射前禁食，照射后静卧休息；进食高营养易消化食物，多食水果、蔬菜，多饮水，以促进毒素排出；必要时可服用维生素B1、维生素B6、维生素C、甲氧氯普胺等。也有放疗前用甲氧氯普胺20～30mg加入5%葡萄糖液中静脉输注或同时加地塞米松5～10mg静脉输注，可明显减轻呕吐反应。放射线对口腔黏膜、唾液腺的损伤和放疗后引起的恶心、呕吐、味觉异常等均影响食欲，故应多食高蛋白、高热量、高纤维素饮食，多食蔬菜水果。戒烟酒及辛辣食物，不食烟熏油炸、火烤、腊制、腌制食物。病人因口咽疼痛、味觉损伤、咽部敏感等原因普遍进食减少，且往往导致体重下降。首先应鼓励、督促病人进食，向病人解释“吃不下”常是放疗后味觉减退的一种表现，而其消化吸收功能并未受到明显影响，以改善病人的自觉进食行为；其次应为病人准备软烂、易于吞咽和消化吸收且营养素全面、色香味俱全的食物，以增加进食量。重症病人必要时按医嘱给予静脉营养液滴入［6］。

2.2 局部反应 包括口腔、鼻咽、耳部、腮腺、放射野皮肤的反应，其中放射性口腔炎、放射性皮炎是放疗中常见的并发症。

2.2.1 口腔的护理 放疗1个月前应洁齿和拔除龋齿，并治疗口腔疾患，拔牙后待伤口痊愈后方能放疗。加强口腔卫生，饭后用软毛牙刷刷牙，每次刷牙不少于3min。每天4次漱口，分早、中、晚饭后及晚睡前。漱口液根据口腔PH值及细菌培养选择有效的漱口液：当PH值在7～7.5时可用多贝氏液或生理盐水；PH值在3～6时可用1%～4%碳酸氢钠［7］。放疗期间，腮腺及唾液腺因被照射后引起功能抑制，唾液分泌少，出现口干，可用麦冬、金银花、胖大海泡水代茶饮，使黏膜湿润。当出现口腔溃疡疼痛影响进食时，遵医嘱可用消炎漱口液，也可行超声雾化喷喉。教会患者经常作张口叩齿运动，以使口腔黏膜皱襞充分进行气体交换，从而破坏口腔厌氧菌的生长环境，防止引起口腔的继发感染［8］。严重者应用抗生素或暂停放疗［9］。

2.2.2 鼻腔黏膜反应的护理 鼻腔黏膜因照射充血引起鼻塞、流涕或黏膜脱落、糜烂等，最后导致黏液腺被破坏，因此，放疗前要保持鼻咽腔清洁和湿润，以免影响放疗效果。处理方法：可用生理盐水缓慢冲洗鼻咽部，清除局部分泌物，提高放疗敏感性；若鼻腔干燥，可滴复方薄荷或鱼肝油滴鼻湿润；鼻腔堵塞，可滴0.1%麻黄碱，并保持室内一定的湿度，冬季可用加湿器或在暖气上加水槽或浸湿的大毛巾，减轻口腔鼻腔的干燥［10］；应用利多卡因5mg，庆大霉素8mg，地塞米松5 mg加入500mL生理盐水中冲洗鼻腔，可明显减轻放疗的不良反应，保持鼻咽干净，减少分泌物，减少鼻咽腔内结痂、粘连，减轻放疗副反应［11］。

2.2.3 耳部损伤的护理 首先保持外耳道清洁，积极治疗放射性中耳炎，以局部治疗为主。必要时口服或静脉用抗生素。每日用生理盐水或冰醋酸加生理盐水冲洗外耳道，冲洗时动作要轻，以免损伤外耳道及耳廓，经常擦拭耳道内溢出的脓液，采集耳内分泌物培养，如合并化脓性感染，可根据细菌培养及药敏试验，联合应用抗生素抗感染。有分泌物者用3%过氧化氢溶液冲洗，再用生理盐水冲洗，并用无菌棉签擦干，3次／天。对于中耳积液，除给予促进咽鼓管引流（咽鼓管吹张术）外，必要时可行鼓膜穿刺引流。应用非耳毒性药水滴耳、滴鼻。如泰利必妥滴耳液、达雰林喷鼻剂等。在发作期间，上述药物需使用2周～1个月［12］。听力减退者，嘱其用大拇指和食指捏紧双侧鼻孔，上、下唇紧闭，用腮鼓气，每日反复30～40次，锻炼时不能用力过猛，以防发生中耳炎或鼓膜穿孔［13］。

2.2.4 放射性皮炎的护理 皮肤放射线损伤是由于接触放射性剂量过大，时间过长或长期接触而防护不周引起的一种皮肤炎症。放疗期间皮肤反应较为常见，所以在调强放射治疗期间，常规应用皮肤保护剂进行皮肤保护。放疗前应向病人及家属详细介绍照射区的皮肤护理措施，注意保持照射部位皮肤清洁干燥，严禁抓挠、摩擦照射处皮肤，禁用碱性肥皂及热水擦洗，避免日晒和光照，禁止使用对皮肤刺激性强的外用药物。穿着衣物应以棉质柔软为宜，避免穿着化纤及领子较硬的衣服，防止将皮肤擦伤。照射部位的皮肤出现红斑、灼热、瘙痒或刺痛、干性脱屑等，可用手掌轻轻拍打局部皮肤［10］。局部瘙痒较重时，可外用鱼肝油软膏涂擦，亦可用冰片加蛋清涂抹局部，减轻瘙痒［13］。

2.2.5 鼻腔出血的护理 由于肿瘤或黏膜的反复感染、溃疡、坏死、坏死组织脱落，放疗中黏膜充血、水肿或放疗后黏膜萎缩等，可导致鼻腔出血［14］，出血量可多可少，少量出血时，可在鼻窦部放置冰袋，用3%麻黄碱滴鼻或3%麻黄碱浸湿塞子行前鼻咽腔填塞。中度出血时，可用凡士林纱条填塞前鼻腔，冰敷鼻部，加用止血药。大出血时，立即通知医师，协助病人头偏向一侧，用手指压住颈外动脉止血，迅速备好急救药品和物品，配合医师进行处理。无论出血量多少或用何种方法止血，都必须密切观察，指导病人勿把血往下咽，要吐在专用的痰盂里，以便观察出血情况［15］。

2.2.6 张口困难的护理 放疗后张口困难是颞颌关节及照射野软组织纤维化所致。表现为张口时颞颌关节处疼痛，颈部活动受限。放疗期间应主动进行功能锻炼，适当的作颈前后左右缓慢旋转运动，并指导患者进行张口锻炼，2～3次／天，每次5～15min。张口锻炼的时间为从放疗的第一天开始，直至放疗后的1～2年［5］。还可以做伸舌、叩齿或口含小圆形的塑料瓶或光滑的小圆木等，并按摩颞颌关节，可有效防止下颌功能障碍，以减轻咀嚼肌纤维化或萎缩变硬而造成的张口困难或颈部硬结，提高生存质量。

3 调强放疗结束后的护理

放疗结束后，放射线的后续作用在体内大约持续1～3个月。因此平时除特别注意口腔卫生外，要坚持漱口，多饮水，可用柠檬茶润口或用西洋参5g／d切片泡水代茶饮用。嘱病人养成良好的饮食习惯，戒烟、酒及禁食煎炒、辛辣、过热的食物，放疗后2～3年内勿拔牙［13］，防止放射性骨髓炎的发生；保护好照射野的皮肤，免受理化刺激；定期复查，前3个月复查1次，以后可每6个月复查1次，如有鼻出血、头痛、复视、耳聋和颈部肿块可随时复查。生活起居有规律，适当运动，增强体质，注意休息，劳逸结合。

鼻咽癌以放疗为主，早期并发症能够影响放疗的顺利完成及疗效，而晚期并发症的发生又会造成病人生活质量下降甚至致残。因此，防治并发症已成为放射治疗过程中必须重视的问题。控制鼻咽癌放疗并发症的关键在于防、治、护结合，只要做到预防措施得当、治疗及时合理，同时合理设野，准确照射，辅以正规有效的支持治疗，除常规护理外加强心理护理干预，培养放疗医学护理专家，可最大限度地减少放疗并发症发生，从而提高病人的治疗效果和生活质量［16］。

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