循证护理在葡萄糖耐量试验采血方法改进中的应用

计丽燕范菁菁周红文

1.江苏盛泽医院（江苏省人民医院盛泽分院）内分泌科，江苏苏州 215228；2.江苏省人民医院内分泌科，江苏南京 210029

循证护理在葡萄糖耐量试验采血方法改进中的应用

计丽燕1范菁菁1周红文2

1.江苏盛泽医院（江苏省人民医院盛泽分院）内分泌科，江苏苏州 215228；2.江苏省人民医院内分泌科，江苏南京 210029

目的运用循证护理的方法探讨，在葡萄糖耐量试验(OGTT)采血过程中，使用密闭式静脉留置针配合三通阀装置多点采血的有效性，从而探索一种患者易接受、优质、准确、高效的釆血方法。方法运用循证护理方法，寻找OGTT采血的最佳途径(静脉留置针法配合三通阀使用)，制订操作规范及流程，统一培训考核，给予60例内分泌科住院患者应用此方法实施OGTT采血。结果60例患者均愿意接受静脉留置针配合三通阀使用自体血回输多点采血的方法，一次静脉穿刺留置采血成功率98.33%。结论在OGTT采血中使用密闭式静脉留置针配合三通阈自体血回输采血的方法是安全有效的，能减轻患者因多次静脉穿刺导致的痛苦，降低传统方法中多次弃血而引起患者的情绪抵抗，具有安全、优质、准确、高效、方便的优点，值得临床推广应用。

循证护理；密闭式静脉留置针；三通阀；回输；葡萄糖耐量试验

循证护理(EBN)是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节[1]。OGTT是目前诊断糖尿病的金标准，传统采血法要在3 h内至少做5次静脉穿刺，有些患者会因为疼痛和害怕而不敢抽血。近年来在留置针使用中，因反复弃血造成患者情绪抵抗，从而影响糖尿病的早期诊断、治疗和预后干预。为解决这一问题，通过循证护理方法，该院探讨采用密闭式静脉留置针配合三通阀，采血回输的采血方法在OGTT试验中的效果，现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2013年7—10月在该院内分泌科住院的需要做OGTT的患者60名。纳入标准：精神正常，能理解并配合操作。进行充分告知，患者知情同意。

1.2 方法

循环护理包括5个步骤[2-4]：①临床实践中要发现问题；②根据问题，系统综述有关文献的，以寻找来源于研究的外部证据；③对研究证据的有效性及推广性进行审慎评审；④综合运用科学证据、专业知识、临床经验、病人需求，并把这些方面都结合起来；⑤护理计划得到实施，并监测临床证据实施的效果。

1.3 提出问题

OGTT是目前诊断糖尿病的金标准。WHO标准化OGTT是：实验前3 d，实验者每天所吃的食物中含量糖不低于150 g，且日常活动正常进行。3 d前停止使用所有影响试验结果的药物。试验前患者应保持10～16 h的空腹状态，空腹采血后5 min内饮用250 mL糖水（糖水中含75 g无水葡萄糖），后30 min、1 h、2 h及 3 h采血测血浆葡萄糖水平，整个过程不吸烟、饮咖啡、茶或进食。在OGTT中不可避免需要采集5次血液标本，反复穿刺采血给患者带来恐惧、疼痛及5次的血管不可逆损伤，近5年来，传统的多次静脉穿刺多次采血法已经慢慢被一次静脉穿刺多次采血法代替，但还有很多临床上的问题要解决：留置针短时间的置管是否要封管的问题；若要封管，是否要弃去封管液的问题；如果要弃含封管液的血样，是否能找到代替弃血的方法。

1.4 查询文献，确认研究证据

在中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库中，查找国内相关文献，关于OGTT中静脉留置针一次穿刺多次采血法及其他静脉留置针多次穿刺采血法的，一共找到56篇，但有使用价值的文献只有17篇，分析如下。

杨丽芳和张亚莉等人[5-6]把静脉留置针法与常规采血法进行了对比研究，采用的方法是自身对照法,每个志愿者抽血时都采用两种方法，即常规静脉穿刺采血法和静脉留置针采血法，差异无统计学意义（P＞0.05）说明OGTT中，传统的静脉多次穿刺采血法可以被静脉留置针采血法取代，该方法可以使患者血管得到保护，减轻患者痛苦。刘春威等[7]采用自身对照法进行实验，结果是：采用静脉留置针采血法时，用5 mL生理盐水正压静脉留置针，封管后，虽然封管内有0.2 mL的封管液，但这对血糖检测结果不会造成影响；辛莉莉等人[8]的研究得出，OGTT中，血糖浓度会降低，因为静脉留置针内有封管液，所以应该丢弃含0.5 mL封管液的血样，血糖检测结果才会与常规采血方法的检测结果相同。OGTT中，静脉留置针采血方法虽然可行，但为了提高实验结果精准程度，应在采血前丢弃静脉留置针内的0.5～1 mL封管液血样。刘晓光[9]在研究中把封管取消了，比较封管组与不封管组的血糖监测结果，差异无统计学意义，所以他认为若抽血时间短，采用静脉留置针采血法可以不封管。

1.5 评价证据

评价是否需要封管：收集该院内分泌科3～6月使用留置针、NS 5 mL脉冲式正压封管方法进行的OGTT试验92例，堵管11例，堵管发生率为11.96%，说明在NS 5 mL脉冲式正压封管的前提下尚有11.96%的堵管发生率，若不封管发生概率更高，不利于OGTT的结果准确性，更患者带来额外的痛苦，故取消了封管的方法并不可取。

评价是否要弃去含封管液的血样：通过BD Y型密闭式静脉留置针+BD肝素帽的体外注水试验，整个装置的管腔容积为0.35 mL，通过重复自身对照，随机选取9名患者，28份血样的对照分析：不弃封管液的血样葡萄糖浓度均低于弃封管液的血样葡萄糖浓度，差异有统计学意义（P＜0.01)，见表1，说明静脉留置针内的封管液对稀释作用，故应该弃含有封管液的血样0.5～1.0 mL。

表1 两组血样测得血浆葡萄糖浓度的比较（±s）

组别血浆葡萄糖浓度t P未弃血组（n=14）弃血组（n=14）15.8536±1.19592 16.7407±1.23999 -5.5010.00

根据以上研究分析得出，静脉留置针法行OGTT采血方法可行，但为了减少堵管事件，影响试验结果准确性，需要用NS封管，采血前必须弃血0.5～1 mL，消除封管液对血糖浓度的影响。但因为多次弃血给患者带来情绪上的抵触，我们希望进行静脉留置针采血方法的改进，改进弃血问题。陆蔚等[10]研究发现，在多点采血过程中采用静脉置管接三通管回抽、回输的方法，在保证受试者液体不丢失的同时，具有操作简单、安全、方便的优点。

1.6 采用最佳证据,指导护理实践

把专业知识和静脉留置针临床经验结合起来，制订抽血操作规范：①采血时，选择患者上肢上的血管，且所选血管要又粗又直。选择Y型静脉留置针时可以结合血管情况选择20 G或22 G的。②静脉穿刺，穿刺见回血后边退出针芯边将外套管送入，使用透明贴膜固定。③去留置针自带肝素帽，接三通阀，把50 mL浓度为0.9%氯化钠溶液准备好，采空腹血后，采用脉冲方式用5 mL的生理盐水正压静脉留置针，封管，必要时可进行第二次封管。④患者空腹时在规定的时间点采血，口服葡萄糖后在规定的时间点采血，每次采血前先抽回血2 mL，夹三通抽血通路，开通三通主枝，再连接真空储血管采血。⑤采血完毕，回输自体血，NS正压封管。⑥以上操作必须严格无菌原则。让临床专家审阅次此抽血法的操作规范，专家认为该规范科学有效，遵循了人本思想。在操作前征求患者意见，患者乐于接受。因此，制订出操作规范及流程供护士使用，每位护士参加培训并考核通过。

1.7 记录实践反馈，评价效果

在OGTT中，60例患者的糖尿病确诊都采用此抽血方法，该方法采血的成功率是98.33%，患者可以承受痛苦，并且也提高了护士工作效率。在院内推广该方法，并进行经验交流，通过反馈评价效果，形成动态循环。

2 结果

2.1 循证护理在临床应用的意义

在20世纪90年代末，循证护理传入中国，随着护理学科的发展，卫生保健专业人员愈来愈重视它。它不仅为糖尿病科研和临床提供可靠的理论和实践依据，还能有效减轻糖尿病患者抽血时的疼痛。

2.2 分析循证护理在OGTT中静脉留置针采血方法的效果

有关循证的技能、知识、态度和行为是护士所具备的循证护理实践的基本素质，其中循证技能又包括了很多方面，比如文献检索和评价能力、临床沟通和决策能力、评判性思维等。OGTT中，循证护理过程采用静脉留置针采血方法，可以有效地避免传统采血法方法存的缺陷，不但使患者抽血时的痛苦得到减轻，还使得护理工作效率得到提高，促进患者与护士关系的和谐。该过程中，护士要能够发现问题，结合临床指定标准进行文献检索、文献分析和文献评价，然后反馈给医院，医院再对静脉留置针采血方法进行改进，促进护士循证护理实践的基本素质的提升。

3 讨论

研究表明，运用循证护理的方法，在OGTT中采用静脉留置针法采血，克服了传统采血法的缺陷，即在3 h内要静脉穿刺至少5次；用三通接头回抽、回输的方法既缓解了患者疼痛和心理压力，又提高了护士工作效率；同时护士也可以在临床上综合应用所学到直接经验和间接知识，把理论知识和实践相结合，提高了护士循证护理实践的素质，该方法应该被临床推广应用。

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R472.9

A

1672-4062（2014）12（b）－0113-02

2014-09-18）

计丽燕（1979-），女，江苏苏州吴江人，本科，护士长，现主要以糖尿病教育与管理、糖尿病足的评估与处理，内分泌科。