四肢恶性黑色素瘤28例的治疗回顾分析

曾令法，施水彬，李秀山，陈雄

四肢恶性黑色素瘤28例的治疗回顾分析

曾令法，施水彬，李秀山，陈雄

（荆州市第一人民医院骨科湖北荆州434007）

目的：讨论恶性黑色素瘤的治疗方法及预后。方法：回顾分析笔者科室2008年1月～2011年12月收治的28例四肢恶性黑色素瘤患者，其中男性13例，女性15例，年龄最大者68岁，年龄最小者25岁，平均年龄43岁，发生于上肢者10例，发生于下肢者18例。所有病例均经病理证实为恶性黑色素瘤。入院后未行手术治疗者先取活检，术中切口距病灶缘约1cm，病检结果证实为恶性黑色素瘤后即行扩大切除术。已行手术者行原切口缘扩大切除术，距原切口缘3～5cm，术后行放化疗。结果：28例患者术后切口均I期甲级愈合，术后随访2年，21例患者未出现病灶复发，生存质量良好。7例因肿瘤复发或转移死亡。结论：恶性黑色素瘤患者的治疗选择扩大切除，辅以术后放化疗是一种有效的方法。

恶性黑色素瘤；扩大切除术；放化疗

恶性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)多数是由皮肤黑痣恶变而来，常发于四肢肢端或其他经常受摩擦部位，头皮、颈部、躯干部皮肤也可见到，极少数发生于其他部位，如：直肠、肛门、眼内等。因其恶性程度高，转移发生早，因此，死亡率也很高[1]。早期易经淋巴液或血液发生远处转移，一旦发生转移则预后很差[2]。因此，提高对本病的认识，做到早期诊断、正确治疗十分重要。本文就笔者科室收治并得到回访的部分四肢恶性黑色素瘤患者的诊疗及预后进行回顾性分析，现报道如下。颅内和（或）肺部转移灶，再行局部病灶扩大切除术后仍行放化疗治疗，后因多器官功能衰竭先后死亡。患者病理标本分级及治疗方法、转归见表1。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾分析笔者科室2008年1月～2011年12月收治的28例四肢恶性黑色素瘤患者资料，其中男13例，女15例，年龄最大者68岁，最小者25岁，平均为43岁，发生于上肢者10例，发生于下肢者18例。初次来院就诊者12例，在外院行1次手术者16例。所有在外院手术后入住我院患者均调其原病理标本经本院病理科会诊证实为恶性黑色素瘤。

1.2 治疗方法:所有患者入院后均完善术前检查（包括术前相关化验、头胸部CT、头部MRI、内脏、淋巴结彩超检查等）后择期手术治疗。未行手术治疗者先行取活检术，术中切口距病灶缘约1cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿筋膜下层锐性切除病灶。病检结果证实为恶性黑色素瘤后即行扩大切除术，依上法切除病灶。已行手术者行原切口缘扩大切除术，距原切口缘3～5cm依上法切除病灶。皮肤缺损创面不能直接缝合者分别行取植皮术修复或旋转皮瓣+取植皮术修复，术前经体检及彩超检查发现有前哨淋巴结肿大者行淋巴结清扫术，切口愈合后酌情辅以放射治疗或（和）化学治疗。

2 结果

28例患者，术后切口均I期甲级愈合，旋转皮瓣及所植皮肤成活良好。术后均进行定期复查（第1年至少每月1次，第2年至少每2个月1次）和随访2年。复查时重点检查病灶有无复发，前哨淋巴结有无肿大，并常规行胸部CT复查（每2～3个月1次），对复查时发现肿瘤局部复发者，立即再收入院进行手术治疗及术后放疗。21例患者术后未出现病灶复发，相关影像学检查及化验检查未见异常，生存质量良好。另7例分别于术后4、6、6、7、8、10、13个月时即因病灶复发再入院，行头胸部CT、头部MRI复查显示

3 讨论

3.1 重要检查项目及意义：术前进行仔细的体格检查，通过体检，可以初步判断瘤体的部位、范围、良恶性趋向、淋巴结有无肿大转移表现等。笔者认为术前行头胸部CT，头部MRI，肝、胆、胰、脾、双肾彩超检查可列为本病的常规检查。原因在于：上述检查可尽早发现转移病灶，而MRI检查对颅内良恶性肿瘤的分辨率就目前而言是其他影像检查无法替代的，可以较清晰地显示肿瘤的大小、深度、囊性或实质性及与邻近组织的关系。术后病检结果及免疫组化检查为最终确诊提供重要依据，也为具体分型及判断可能的预后提供依据。

3.2 强调早诊断、早治疗：美国国立癌症研究所提出的“ABCD”早期诊断方法。所谓ABCD是代表4种征象，利用这4种征象来区分普通黑痣和MM的不同点。这4种征象为“不对称性”、“边缘”、“颜色”和“直径”，其英文分别为“asymmetry”、“borde”、“colour”、“diameter”，取其第1个字母大写，即构成“ABCD”鉴别法。黑色素瘤早期为棕色或黑色小点，颜色逐渐加深和瘤体逐渐增大，表面隆起不规则，周边呈锯齿状，瘤体边界不清，易破溃、出血，此后在瘤体周围可出现卫星结节。病理组织学所见，其瘤细胞大小和形状不一，通常呈圆形、菱形或不规则形，染色深、核分裂象多见[3]。病理分析Vimentin阳性率占93%，HMB45占93%，S-100达到100%[4]。S-100和HMB45为诊断MM很好的标记物[5]。STAT3蛋白可能在恶性黑色素瘤的发生、发展中发挥促进作用；p27蛋白在恶性黑色素瘤发生中可能起抑癌作用[6]。针对病灶可实施取活检术，但不能于病灶中心取活检术得出初步诊断，而应于病灶缘旁开1cm切除病灶。原因在于病灶中心取活检术操作可能导致病灶快速扩散、转移，一旦确诊，应尽早进一步实施扩大切除术。对于是否必需行病灶扩大切除术，扩大切除是否能彻底消灭原发病灶，目前临床上也存在争议。前哨淋巴结的检查和术中清扫也是重要环节。前哨淋巴结活检术通过放射性示踪剂的淋巴结显像可以更好地掌握区域淋巴结转移的情况，进而指导临床治疗、改善患者的预后[7]。病灶切除后皮肤缺损区不能直接缝合的修复常规为植皮术，但足底皮肤考虑其耐磨性问题，多采取局部旋转或带蒂皮瓣+植皮术修复。有文献报道采取游离股前外侧皮瓣修复4例足底前跖区皮肤恶性黑色素瘤病灶切除后皮肤缺损患者，术后修复区无溃疡出现，行走无障碍，取得了满意效果[8]，可资借鉴。

表1 28例四肢恶性黑色素的病理分级、治疗方法和转归[例（%）]

3.3 放、化疗的意义：在无特效药物的情况下，放、化疗作为肿瘤疾病的一种辅助治疗手段，已在临床得到广泛应用，但针对MM其效果是否可靠仍存在争议。2011年4月，NCCN指出放疗指征包括：①手术无法切净的特殊部位；②淋巴结囊外侵犯：转移淋巴结≥4枚，转移淋巴结直径≥3cm，颈部转移淋巴结≥2枚且直径≥2cm；③脑转移灶；④骨转移灶。放疗对局部病灶在有一定杀灭作用，但考虑恶性黑色素瘤发生转移较早的特点，尤其是多发转移灶，其作用常常局限。化疗常用达卡巴嗪或与其他药物联用，临床总有效率及生存率均较低，且存在一定毒、副作用，降低了患者自身抵抗力，因此，对术后是否行放化疗尚有争议。

3.4 预后评估：本病复发率较高，转移较快。须向家属介绍治疗计划及相关疾病知识，让家属认同治疗疾病后的变化，降低对手术期望值过高的要求[9]。MM伴有转移者中位生存期为8～9个月，3年总生存率小于15%，手术切除治疗原发性皮肤黑色素瘤仍是主要手段[10]。本组28例四肢MM患者，在外院行1次手术者16例，在本院行扩大切除术后仍有7例复发，且发生远处转移，后因多器官功能衰竭先后死亡。因此，早诊断、早治疗是提高本病治愈率、降低复发率的关键，术后早期追踪复查频率要高，建议每个月至少1次，并嘱患者有异常时应及时复查，一旦发现复发患者，应及时再行治疗，以避免发生不良后果。

总之，恶性黑色素瘤患者的治疗关键在于早发现、早治疗，手术扩大切除术是主要治疗方法，前哨淋巴结肿大者应常规行清扫术，以尽可能减少术后复发率，降低病灶转移风险。

[1]潘文凤.恶性黑色素瘤8例回顾性分析[J].临床研究, 2013,9:120.

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[3]王亚丽，吴瑾.恶性黑色素瘤诊断与治疗进展[J].中国综合临床,2012,28(11):1226-1227.

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Retrospective analysis of 28 cases of limbs malignant melanoma

ZENG Ling-fa,SHI Shui-bin,LI Xiu-shan,CHEN Xiong
（Department of Orthopedics,The First People's Hospital of Jingzhou City,Jingzhou 434007,Hubei,China）

Objective To evaluate the treatment and the prognosis of malignant melanoma Methods We retrospective analysis of 28 cases of limbs malignant melanoma whom were admission to our hospital between 2008-2011,among them,male 13cases,and female 15cases.The oldest patient is 68 years old,but the youngest is 25 years old,the average age is 43.10 cases occurred in upper extremity,and 18 cases occurred in lower extremity.All cases were confirmed by pathology as malignant melanoma.If the patient was not performed surgery before admission,we take biopsy first, and intraoperative incision is about 1 cm from lesion margin,then we will perorm extended resection when pathology is malignant melanoma.If the patient have been performed surgery before admission, we will perorm extended resection and intraoperative incision is about 3-5cm from lesion margin, followed by radiotherapy and chemotherapy.Results The incision in 28 patients were healing at grade one,after postoperative follow-up of 2 years,21 patients were cured and in good quality.7 cases died because of tumor recurrence or metastases.Conclusion Extended resection combined withchemotherapyandradiotherapyisaneffectivetreatmentmethodonmalignant melanomachemotherapy.

malignant melanoma;expanded resection;radiation and chemotherapy

R739.5

A

1008-6455（2014）24-2074-03

2014-11-17

2014-12-10

编辑/李阳利

施水彬，副主任医师；主要从事临床骨科创伤和肢体肿瘤的治疗；E-mail:shui bin 1970@163.com