应用皮肤镜观察评价果酸治疗黄褐斑的临床疗效

刘孝兵，曾维惠，杨帆，李雅琴，邵英

应用皮肤镜观察评价果酸治疗黄褐斑的临床疗效

刘孝兵1，曾维惠1，杨帆2，李雅琴2，邵英2

(1.西安交通大学医学院第二附属医院皮肤科陕西西安710004；2.安康市中心医院皮肤科陕西安康725000）

目的：探讨结合皮肤镜观察果酸治疗黄褐斑的临床疗效。方法：对80例黄褐斑患者进行果酸治疗，每3周治疗1次，连续治疗5次,采用Microskin II多功能皮肤镜图像分析系统评价临床疗效。结果：80例患者,总有效率达77.5%。MASI评分从15.82降至治疗后的8.65。患者满意率为82.5%。经过皮肤镜检查，治疗后患者的a值与b值明显降低，而ITA值明显上升，治疗前后对比，差异有统计学意义(＜0.05)，无严重并发症发生且半年随访无1例复发。此外，病程＜1年患者各检测值优于1～5年和＞5年患者，病程＜1年与1～5年和＞5年患者各检测值相比差异有统计学意义（＜0.05），提示黄褐斑病程越短，果酸治疗效果越好。结论：果酸治疗黄褐斑安全、有效,皮肤镜可较客观地评价其疗效。

皮肤镜；果酸；黄褐斑

黄褐斑是常见面部色素沉着性皮肤病，严重影响容貌，患者渴望得到安全、有效的治疗。但目前仍无一种完美的治疗手段。近年来，果酸应用于黄褐斑的治疗并已显现较好的临床疗效。而对黄褐斑疗效的判断，皮肤镜的直观及客观特点也使其在临床得到应用。本研究采用果酸治疗黄褐斑，并结合皮肤镜来观察判断临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1研究对象：选取2011年9月～2013年11月在笔者医院就诊的女性黄褐斑患者80例，年龄22～49岁，平均为（36.25±3.33）岁；病程最短4个月，最长8年，平均（5.28±0.45）年；皮损类型：蝶型16例，面上部型32例，面下部型2例，泛发型30例。入选标准：①符合黄褐斑的诊断标准[1]；②身心健康，依从性好，能坚持治疗便于随访者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②瘢痕体质；③敏感肤质或对果酸过敏者；④面部皮肤有感染病灶；⑤近期服用过光敏药物；⑤知情同意。

1.2 治疗方法：每位患者均按逐渐递增浓度的果酸治疗,每3周治疗1次，连续治疗5次,所有患者每次果酸活肤治疗前后、第5次果酸活肤治疗后3周分别用数码相机拍摄患者正位、双侧位45°相同条件下照片存档及皮肤镜检测，记录相关检测结果。笔者使用的产品为芯丝翠果酸，芯丝翠是美国原装进口的果酸科技原创品牌[2]，能显著改善皮肤老化、痤疮、暗疮、色斑、角化过度、毛孔粗大、缺水及鱼鳞病等。

操作步骤：第一步：用芯丝翠洁面胶清洁面部，将头发用毛巾或者手术帽包裹好；第二步：用凡士林涂抹于内外眼角、鼻唇褶皱处保护，以避免过度刺激和酸液过多停留；第三步：准备果酸活肤液，果酸治疗起始浓度为20%(glyeolie acid peel solution，Neostrata，USA)，以后根据具体情况逐步增加浓度；第四步：刷果酸活肤液，涂于患者面部，从前额开始至两颊、下颌、鼻部，果酸停留时间为2～4min；第五步：中和，当患者出现红斑、白霜或主诉非常不适时，以芯丝翠活肤中和液(neutralizer，Neostrata，USA)中和，中和终止标志为无泡沫产生；第六步：冰敷以镇静舒缓皮肤不适，冷敷15min左右；第七步：涂用芯丝翠PHA/Bionic保湿修复产品。视患者耐受程度逐渐递增果酸浓度或停留时间，果酸最高浓度为70%，最长停留时间为6min。治疗间期及治疗后嘱患者注意防晒，每日涂用防晒霜（SPF＞30)。治疗结束后所有患者要求在家应用芯丝翠倍润面霜，2～3次/日，使用芯丝翠倍舒润肤乳，每晚1次。

经果酸活肤治疗后，对所有患者按照病程＜1年，1～5年，＞5年分为三组，对三组患者疗效进行比较，分析果酸治疗对不同病程患者的疗效。半年后进行随访，记录复发患者例数。

1.3 观察指标

1.3.1 满意度调查：于末次治疗后6周，由受试者对疗效进行满意度评价，分为非常满意、满意、一般、不满意四级。将非常满意和满意计为满意率。1.3.2 MASI评分：应用MASI（Melasma Area and Severity Index）国际评判标准，由两名专业的皮肤科医生评价每位患者黄褐斑皮损消退情况。MASI评分标准：MASI评分=0.3（DF+HF）AF+0.3（DMR+HMR）AMR+0.3（DML+HML）AML+0.1（DC+HC）AC。其中：F代表前额部；MR代表右面颊部；ML代表左颊部；C代表下颌；A代表黄褐斑面积，无为0分，黄褐斑面积＜10%为1分，黄褐斑面积10%～29%为2分，黄褐斑面积30%～49%为3分，黄褐斑面积50%～69%为4分，黄褐斑面积70%～89%为5分，黄褐斑面积＞90%为6分；D代表黄褐斑颜色深度，无为0分，轻微为1分，轻度为2分，中度为3分，重度为4分；H代表色素均匀性，极不均匀为0分，轻度均匀为1分，中度均匀为2分，明显均匀为3分，几乎完全均匀为4分。

1.3.3 疗效判定标准：判定标准按照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年拟定的《黄褐斑的诊断和疗效标准》[1]。基本痊愈：①肉眼视色斑面积消退＞90%，颜色基本消退：②评分法计算治疗后下降指数≥0.8；显效：①肉眼视色斑面积消退＞60%，颜色明显变淡；②评分法计算治疗后下降指数≥0.5；好转：①肉眼视色斑面积消退＞30%,颜色变淡；②评分法计算治疗后下降指数≥0.3；无效：①肉眼视色斑面积消退＜30%,颜色变化不明显；②评分法计算治疗后下降指数＜0。

评分方法和标准：皮损面积评分：0为无皮损，1为皮损面积＜2cm2，2为皮损面积2～4cm2，3为皮损面积＞4cm2;皮损颜色评分：1为淡褐色，2为褐色，3为深褐色。总评分=面积评分+颜色评分，下降指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分。总有效率以基本治愈＋显效计。

1.3.4 皮肤镜检测：采用Microskin II多功能皮肤图像分析系统在治疗前后进行检测，将皮肤镜的物镜平行接触皮损表面。其中a值反映皮肤红绿色变化，主要受皮肤中血红蛋白氧合程度或血液循环状态的影响。b值反映皮肤黄蓝色变化，受皮肤中黄色素和脂色素影响较大。ITA代表色度总体变化情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS14.0软件进行分析与测量，皮肤镜检测值对比采用检验，＜0.05代表有显著性差异。

2 结果

2.1 患者满意度:治疗5次后，患者满意度为：非常满意45例，满意21例，一般8例，不满意6例,满意率82.5%。

2.2 MASI评分:患者经过5次果酸焕肤治疗后，MASI评分均数由治疗前的15.82降至治疗后的8.65，MASI评分下降7.17（=14.23，＜0.05）。

2.3 有效率分析:80例患者,基本痊愈12例，显效50例，好转12例，无效6例，总有效率为77.5%。

2.4 皮肤镜检测值对比:经过皮肤镜观察，治疗后患者的a与b值明显降低，而ITA值明显上升，治疗前后对比差异有统计学意义(＜0.05),见表1。不同病程患者之间皮肤镜检测值对比显示，病程＜1年患者各检测值优于1～5和＞5年患者，病程＜1年与＞5年患者各检测值相比差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

2.5 不良反应：果酸治疗后1～2天，患者出现轻微皮肤红肿2例，出现轻微皮肤瘙痒1例，无其他明显不良反应，所有不良反应均在适当处理后，5天内症状消失，无1例感染、色素沉着及瘢痕等严重并发症发生。半年随访，无复发患者。

3 讨论

黄褐斑(Chloasma)是一种常见的获得性色素增多性皮肤病,其特征为颜面对称性黄褐色或深褐色斑片,多呈蝶形分布,好发于女性面颊部，不仅严重影响患者的面部美观，而且给患者带来了巨大的心理压力。黄褐斑具体病因至今尚未明确，可能与遗传、内分泌异常、自身免疫、长期口服避孕药、情绪失调、自身患有慢性疾病口服某些药物、妊娠、日晒等有关[3]。此外，化妆品也可诱发黄褐斑尤以劣质化妆品更为有害。通过病理检查发现，皮损中表皮及真皮层中黑素细胞和黑素小体显著增多，大量的日光性弹性组织变性，角质细胞消散，角质细胞内有大量的线粒体和高尔基体，但内质网和核糖体减少。

黄褐斑的治疗首先要尽可能去除诱因，包括避免日晒、应用遮光剂、停用避孕药等。在此基础上，可选用外用脱色剂、化学剥脱、激光治疗、系统治疗等[4]。治疗上旨在抑制黑素细胞增生、防止黑素颗粒形成、加速黑素颗粒降解以及降低黑素细胞活性等。系统治疗主要口服维生素C、维生素E及其衍生物、谷胱甘肽、止血环酸、川芎嗪、灵芝多糖、羟基白藜芦醇等。局部外用治疗药物主要有氢醌、熊果苷、全反式维A酸以及超氧化物歧化酶、壬二酸、曲酸、果酸、亚油酸等。此外，近来有报道应用光子嫩肤术及应用Q开关激光治疗黄褐斑部分患者有效，但仍存在较高的副反应[5]。

最新临床研究发现,果酸对黄褐斑有较好的疗效[6-7]，相比光子和调Q激光，前者价廉不需特殊设备，更易在基层医院开展。临床也有报道20%～70%羟基乙酸剥脱，每2周1次，8次后MASI评分下降达83.1%[8]。笔者科室应用果酸治疗80例黄褐斑患者，取得了较好疗效，MASI评分由治疗前的15.82降至治疗后的8.65，治疗前后评分具有显著性差异，总有效率为77.5%，患者满意率达到82.5%。徐媛媛等[9]报道应用果酸治疗黄褐斑也取得了较好的疗效，MASI评分表皮型患者治疗前评分为15.26，5次活肤治疗后降至8.06；混合型评分均数从治疗前的14.92下降至治疗后的9.31。分析果酸治疗黄褐斑的机制可能在表皮与色素效应方面[10]。在表皮与色素效应方面，果酸可避免不正常的角质堆积，促进表皮细胞的活化与更新，降低黑色素生成。果酸分子更具有良好保湿能力。果酸对表皮功能影响的重要指标是表皮细胞更新时间或速率增加。果酸作为化学剥脱剂无毒无臭，渗透性强。其可以通过干扰细胞表面的结合力，控制各种皮肤疾病，降低角质细胞的粘连性，使其自然脱落达到去除黄褐斑和活肤嫩肤的作用，减少黑素颗粒沉积，直接抑制酪氨酸酶活性从而减少黑素的形成。此外，果酸可深达真皮表层，并穿透皮脂腺，通过抑制皮脂的分泌，改善皮肤水油平衡，并通过促进皮肤细胞的再生，使皮肤鲜嫩有弹性。本文研究结果显示，果酸治疗黄褐斑有效率较高，临床效果显著，对病程较短患者，具有更高的治疗效果，副作用相对较少，是一种相对较理想的治疗黄褐斑的疗法。

表1 治疗前后皮肤镜检测值对比(±)

表2 治疗后不同病程患者之间皮肤镜检测值对比

皮肤镜是近年逐步开始应用于临床的无创皮肤表面显微镜诊断检测技术，它可减少或排除皮肤表面皮沟和皮嵴产生的多种发射光的干扰，对黄褐斑皮损色素及毛细血管扩张状况可进行量化描述，获得许多肉眼无法看到的形态特征。本文采用的皮肤镜由偏振光皮肤镜和高配置计算机组成，可在临床上进行图像存储、观察、处理、分析和彩色图文诊断报告输出。本文经过皮肤镜检查，治疗后患者的a与b值明显降低，而ITA°值明显上升，ITA°值（颜色个体类型角）[11-12]，代表色度总体变化情况，是根据L、a、b值的测量结果计算出来的，计算公式为：ITA°=(ATAN((L-50)/b))180°/3.14159。ITA°值越高，皮肤颜色越浅。皮肤镜对果酸治疗结果进行了较客观有效的评价，使果酸治疗能够方便且有效的开展，并帮助及时发现治疗过程中出现的问题，应用良好。

此外，本文结果显示，果酸治疗黄褐斑，无1例感染、色素沉着及瘢痕等严重并发症，个别轻微并发症被及时发现并经过有效处理，症状消失，所有患者经过治疗后半年随访，无复发患者。长期随访的复发情况有待进一步观察。

总之，果酸治疗黄褐斑的临床效果好，采用皮肤镜能客观、细致评价黄褐斑的果酸治疗临床效果，值得临床推广应用。

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Clinical efficacy of tartaric acid on treating chloasma by dermoscope

LIU Xiao-bing1,ZENG Wei-hui1,YANG Fan2,LI Ya-qin2,SHAO Ying2
(1.Department of Dermatology,The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China;2.Department of Dermatology,Ankang City Central Hospital,Ankang 725000，Shaanxi,China)

Objective To observe and evaluate the clinical efficacy of tartaric acid on chloasma by dermoscope.Methods80 patients with chloasma were treated by tartaric acid continuous treatment for 5 times at an interval of 3 weeks and the Microskin II multi-functional dermatoscope image analysis system was used to evaluate the clinical therapeutic effect.ResultsThe total effective rate of 80 patients was 77.5%.the MASI score decreased from 15.82 to 8.65.The satisfactory rate was 82.5%.With the dermatoscope examination,both a and b values were significantly decreased and the value of ITA was significantly increased.The differences were statistically significant before and after treatment(＜0.05).No serious complications occurred and no case recurred after half a year follow-up.In addition,the course of＜1 years in patients with various values than patients with 1-5 and＞5 years,the course of＜1 years compared with patients with 1-5 and＞5 years,the difference was statistically significant(＜0.05),suggesting that tartaric acid for the treatment of chloasma,with the course shorter,the treatment effect is better.Conclusion Our study findings indicate that tartaric acid is safe and effective in the treatment of chloasma,dermoscopy is an objective tool to evaluate the clinical effect.

dermatoscope;tartaric acid;chloasma

R758.4+2

A

1008-6455（2014）24-2064-04

2014-10-30

2014-12-10

编辑/李阳利

曾维惠，博士研究生导师；E-mail:zengwh88@126.com