颏下蒂岛状皮瓣在口腔癌术后口内缺损修复中的应用

夏德林，吴双江，贾娟，马征，舒伟，明华伟，付光新

颏下蒂岛状皮瓣在口腔癌术后口内缺损修复中的应用

夏德林，吴双江，贾娟，马征，舒伟，明华伟，付光新

（泸州医学院附属医院口腔颌面外科整形外科四川泸州646000）

目的：探讨颏下蒂岛状皮瓣在口腔癌术后口内缺损一期修复中的应用效果。方法：对我科2010年9月～2014年6月应用颏下蒂岛状皮瓣修复24例口腔癌术后口内软组织缺损患者的临床资料进行回顾性分析，观察皮瓣的存活情况及近、远期临床效果。结果：1例下牙龈癌患者术后皮瓣出现静脉危象坏死，予以清除，创面拉拢缝合。23例皮瓣全部存活。术后随访6～36个月，该组病例均未见肿瘤复发与转移。组织瓣血运丰富，皮瓣形态良好，无臃肿，外观和功能满意。结论：颏下岛状皮瓣具有血管蒂恒定、制备简单、可旋转幅度大，厚度适中、易于成活及供区隐蔽等优点，是口腔癌切除后软组织缺损修复的较理想选择。

颏下蒂皮瓣；口腔肿瘤；软组织缺损

Key wors:submental island flap;oral cancer;soft tissue defect

目前，口腔癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，手术切除后的大面积缺损需要及时修复，从而恢复患者的咀嚼、吞咽、呼吸等生理功能[1]。用于口腔癌切除术后软组织缺损修复方法众多，近年来随着显微外科技术的发展游离组织瓣已成为主流技术。但手术操作复杂、对术者技术要求高、创伤大、需开辟第二术区等缺点。且对不具备血管吻合条件的如年龄大、全身情况较差、不能耐受长时间复杂手术的患者不适合。自1993年Martin等首先应用颏下动脉为蒂皮瓣修复颌面部缺损以来，因其手术操作简单、皮瓣成活率高、不影响肿瘤根治、供区隐蔽等优点，广泛应用于口腔颌面部中小缺损的修复。现对应用颏下岛状皮瓣一期修复口腔癌术后口内软组织缺损的24例患者做回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取我科2010年9月～2014年6月应用颏下岛状皮瓣修复的口腔癌术后口内软组织缺损患者24例（男15例，女9例），年龄47～81岁，平均63.8岁。术前病理诊断均为鳞状细胞癌，且为首次手术。舌癌8例，下牙龈癌4例，口底癌5例，颊癌3例，口咽侧壁鳞癌2例，磨牙后区鳞癌2例。T2N0M016例，T3NoMo8例。皮瓣面积10cm×6cm～5cm×4cm。所有患者术前临床及辅助检查均未发现颈部淋巴结转移。

1.2 方法：手术在经鼻气管插管全麻下进行，所有患者均行功能性颈部淋巴结清扫、原发肿瘤扩大切除、颏下蒂岛状皮瓣转移修复。

1.2.1 颏下蒂岛状皮瓣的制备：患者仰卧位，全麻满意后常规消毒铺巾，肩部垫高，头后仰并偏向健侧。依据缺损部位、范围美兰标记皮瓣的外形和淋巴结清扫切口（如图1）。皮瓣上缘距下颌下缘0.5cm，对侧至中线外依据拟修复缺损的部位远近而定，同侧达咬肌前缘，下方依据缺损宽度能直接拉拢缝合，一般不超过6cm，呈椭圆形，皮瓣大于缺损1cm。于颈阔肌浅面掀开上、下瓣，上瓣至下颌骨下缘的上方，下瓣至甲状软骨平面。切开颈阔肌显露面动静脉及面神经下颌缘支，牵开下颌缘支并加以保护。沿面动脉逆行解剖至颏下动脉分支处，切除颌下腺并结扎颏下动脉至颌下腺分支，切断二腹肌中间腱，制备颌外动静脉-颏下动静脉血管蒂。由皮瓣远端切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，自远心端向近心端分离，皮瓣包括同侧二腹肌前腹，形成以颌外动静脉-颏下血管为蒂含皮肤、皮下、肌肉的岛状皮瓣。

图1 皮瓣设计

1.2.2 颈部淋巴结清扫及原发灶扩大切除：行同侧颈部淋巴结清扫，清扫时注意保护颈外静脉及面总、面前静脉，因皮瓣静脉可能通过该静脉回流。按肿瘤外科原则扩大切除原发病灶，并送切缘冰冻。

1.2.3 修复：皮瓣制备、颈部淋巴结清扫和原发病灶切除完成后，钝性分离下颌骨内侧，形成足够大隧道，将皮瓣转移至缺损区域，调整皮瓣与口内创口相吻合并对位缝合。皮瓣通过隧道要有足够宽度防止血管蒂受压。皮瓣对位缝合时蒂部不能紧，要有一定的松弛度，必要时蒂部予以松解。皮瓣转移时要防止蒂部扭转、折叠。去除垫肩，颌下区伤口直接拉拢对位缝合，修整“猫耳朵”，创区放置负压引流，消灭死腔。术后禁用止血药物，头部制动3天，适当应用扩血管改善微循环药物，密切观察皮瓣颜色、质地、温度，促进皮瓣存活。

2 典型病例

某男，72岁，因左侧舌缘肿块4个月入院。左侧舌缘可见4cm×2cm×1.5cm大小肿块，呈菜花样，边界不清，质地较硬，触痛明显。左侧颏下、颌下淋巴结未扪及肿大，病理诊断为高分化鳞状细胞癌。行左侧舌缘肿块扩大切除、左颈淋巴结清扫、颏下蒂岛状皮瓣修复术，术后恢复良好（如图2～6）。

3 结果

24例口腔癌患者行颏下蒂岛状皮瓣一期修复，23例皮瓣完全存活。1例下牙龈癌患者术后出现静脉淤血皮瓣坏死，去除皮瓣后游离创缘组织缝合。修复后皮瓣色泽红润、形态良好、口腔功能正常。术后病理检查肿瘤边缘无癌细胞残留，颈部淋巴结无转移，未予放化疗。术后随访6～36个月，肿瘤均未复发和转移。皮瓣颜色逐渐变浅，质地也逐渐变软，皮瓣表面角化层变薄，并有粘膜化趋势，胡须及毛发脱落。颌下瘢痕不明显、外观较对侧稍凹陷。

4 讨论

口腔癌的发病率近年来有增高的趋势，其治疗仍是以手术为主的综合治疗。手术切除后口内软组织的缺损不同程度的影响患者的外形和生理功能，如何优化选择最佳的皮瓣或复合组织瓣修复仍是困扰口腔颌面外科医生的临床难题[2]。用于口腔癌术后缺损修复的组织瓣众多，常用的有带蒂肌皮瓣和游离组织瓣两大类。前者组织量充足、存活率高，但存在手术创伤大、组织瓣臃肿、塑形差等缺点；后者手术时间长、操作复杂、对医生技术要求高、供区有不同程度的继发性损伤[3]。自1993年Martin等[4]运用颏下蒂岛状皮瓣修复口腔颌面部缺损获得成功以来，许多学者对颏下动脉岛状皮瓣的解剖和临床应用做了系统研究，表明该瓣动脉起始明确，口径较粗，行程和分支有一定规律，同时有恒定的伴行静脉，位置表浅易于切取，已成为修复颌面部中小缺损重要供区之一[5-6]。

图2 术前；图3制备颏下蒂岛状皮瓣；图4肿瘤切除后舌缺损；图5修复完成；图6术后3个月

颏下蒂岛状皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的优点[7-9]：①有恒定的知名血管，血供可靠，成功率高。本组病例成功率为96%。只要术中仔细操作，保护好颏下动静脉，保护好面前静脉一般不会造成皮瓣循环障碍。术中多能发现较为粗大的回流静脉汇入面前静脉或者面总静脉。本组病例皮瓣坏死由于早期操作不熟练导致回流静脉受损所致；②皮瓣厚簿适中，颜色与面部一致，很适于口腔及颜面部的修复，术后皮瓣体积缩小，皮肤角质层变薄，有黏膜化趋势，外形及功能优于某些常用的修复方法，术后效果满意；③取瓣面积大，血管蒂长旋转度广，修复距离可达眶下半侧面部及整个口咽腔、下咽及颈部；④根据不同的组织需要，设计灵活，可设计成原位带蒂皮瓣或制成多种复合组织瓣；⑤皮瓣面积较大，制作简单，供区直接拉拢缝合，手术切口与颈淋巴结清扫一致，无需增加手术切口，术后瘢痕隐蔽；⑥同一术野，操作便利。颏下距口腔极近，与颈清扫同一术区，手术创伤小，手术时间短，术后恢复快，无需血管吻合，尤其适合基层医院推广。

颏下蒂岛状皮瓣修复口腔癌术后缺损主要适用于[10]：①手术切除后中小范围软组织缺损；②颏下、颌下淋巴结无转移；③高龄患者不能耐受复杂长时间手术，或全身状况较差，合并严重内科疾患患者。对有淋巴结转移患者应放弃使用，另外对胡须较重的男性患者亦不适宜。手术注意事项[11-12]：①切开皮瓣上缘时应贴近下颌下缘，见到从面动脉分出的颏下动脉后，不需刻意去将其整个显露，否则可能损伤近下颌下缘进入皮瓣的血供分支，同时应保护好面神经下颌缘支；②静脉变异较大：如果静脉较细，或血管蒂张力较大时，皮瓣蒂部应按适当的角度旋转，以最短路径送到修复部位，必要时松解蒂部；③防止血管蒂损伤：大多是因为对颏下动静脉血供解剖特点不熟而误伤了颏下动脉，另外可能由于在清扫颌下可疑淋巴结时，过分剥光了血管蒂组织，血管蒂损伤后可能使皮瓣失败；④颏下或颌下明确的巴结转移外侵时，应果断放弃该皮瓣，采用事先备有的其他修复手段；⑤患者合并有糖尿病、动脉硬化等时，在术前、术中考虑到并恰当地处理好这些因素，增加皮瓣修复成功的机会。

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编辑/何志斌

The submental island flap for reconstruction of intraoral defects in oral cancer patients

XIA De-lin,WU Shuang-jiang,JIA Juan,MA Zheng,SHU Wei,MIN Hua-wei,FU Guang-xin (The Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Plastic Surgery,The Affilicated Hospital of LuZhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,China)

Objective The aims of the study is to assess the usefulness of submental island flap in oral reconstruction.Methods From September 2010 to June 2014,Total 24 patients who underwent ablative surgery suffered from oral cancer and reconstruction using the submental artery island flap in one stage.The short and long term effects were observed.There were 15 men and 9 women,ages of whom ranged from 47 years to 81 years with a mean 63.8 years.The size of the skin paddle ranged from 5cm×4cm to 10cm×6cm.Results 23 cases flaps survived in this study.One case with carcinoma of inferior gingival was failed because of flap necrosis caused by venous embolism.Donor site healing was excellent in all cases and the donor site scar was well hidden.The long term cosmesis and functions were good in all the patients.Followed up 6～36 months,tumor recurrence and metastasis were not observed in this group.Conclusion The submental artery island flap is a simple and reliable option for oral cancer reconstruction due to its reliable vascular pedicle,fitting thickness, high successful ratio in carefully selected cases,with acceptable cosmetic and functional results and reasonable oncological safety.

R782

A

1008-6455（2014）24-2057-03

2014-09-24

2014-10-19