锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗肱骨干骨不连21例分析

徐 林，向柄彦，柏小金，黄文良，吕雪峰，李 鹏

（遵义医学院第三附属医院骨一科，贵州遵义563002）

肱骨干骨折是常见骨折之一，手术方法有动力加压钢板内固定、带锁髓内钉、外固定架固定和Ender针内固定［1］。而术后发生骨不连的现象也常见，在临床上对于骨不连的治疗方式一般采用清理骨折断端、取出原内固定材料及自体松质骨植骨等手术方法，大部分患者经治疗均可达到痊愈，只有少部分复杂骨折所致骨不连效果不明显。本院对肱骨干骨不连的患者采用锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2012年2月收治的肱骨干骨不连患者21例，其中，男17例，女4例；年龄34～61岁，平均40.5岁；骨不连类型：肥大型13例，萎缩型8例（图1）。第一次骨折的内固方法包括：带锁髓内钉固定4例，加压钢板螺钉固定12例，单边单平面外固定支架固定5例。

1.2 手术方法 所有肱骨干骨不连患者均进行锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗（图2）。手术前30min预防性使用抗菌药物。采用臂丛神经麻醉或气管插管全身麻醉。取仰卧位，原切口进入，游离并保护桡神经，由于多次手术的因素导致桡神经和周围组织发生粘连，应仔细分离。分离后仔细取出内固定物，将其骨折断端显露出来便于彻底清除断端的肉芽组织，切除硬化的骨组织，将其髓腔打通，用锁定钢板行内固定，并将自体髂骨植入，缝合伤口。术后处理：手术后1周患肢前臂悬吊固定，第2周进行肢体恢复功能锻炼，术后3个月进行X线检查，根据检查结果进行负重锻炼。

图1 肱骨干骨折外院普通钢板螺钉内固定术后骨不连螺钉退出（A、B）

图2 肱骨干骨不连术后，锁定钢板螺钉内固定，断端自体髂骨植骨（A）骨不连术后5个月骨折已愈合（B、C）

2 结 果

手术时间80～100min，平均96min，术中出血量360～600mL，平均480mL。随访时间8个月至2年，平均骨性愈合时间4.5个月。其中有3例患者在术后发生桡神经牵拉性损伤，经过治疗后2个月恢复正常；有3例患者出现少量渗液，渗液细菌培养阴性，经引流、清创、局部灌洗对症治疗后痊愈；有1例患者的手术切口延期愈合，其余患者的手术切口均愈合良好。本组患者中未出现锁定钢板和锁钉松动、断钉等并发症。

3 讨 论

3.1 肱骨干骨不连的原因 美国食品与药品管理局（FDA）将损伤和骨折后至少9个月没有愈合，且无进一步愈合倾向已有3个月者称为骨不连［2］。根据本组研究资料观察肱骨干骨折骨不连的主要原因与局部因素和内固定医源性因素有关［3］。骨折类型：病例中大部分为粉碎性骨折，属于高能量损伤，局部损伤严重，常导致软组织及血管神经损伤，使骨折局部血循环及神经营养障碍。解剖发现进入肱骨干的滋养动脉大多只有一支，损伤后导致骨折断端血运破坏，造成愈合困难［4］。手术过程中过分强调解剖复位和坚强固定，医生保护血供的技巧和理念并不相应增长，骨折断端的血供严重受损，粉碎性骨折碎骨片清除过多或对合不良，碎骨片无血供，骨折不愈合、骨皮质萎缩、断端吸收，导致骨不连［5］。同时肱骨骨折复位不良或者骨折断端有缺损，都很容易造成应力集中，致使钢板塑形贴附不好，钢板长期耐受反复的超负荷微动导致钢板疲劳断裂，而螺钉进入骨折断端就会形成异物干扰骨折愈合。骨折愈合的因素是多方面的：如患者的全身状况、骨折部位、粉碎程度、软组织损伤的情况、有无感染、固定的方法和材料、术者的操作技巧等［4］。有学者认为肱骨干骨不连往往是解剖、创伤、治疗方法、康复训练四大因素相互作用的结果，其中以治疗方法不当最为常见［6］。内固定材料不当会出现固定强度不够、内固定物松动和断裂导致骨不连，应根据肱骨干骨折的部位、类型选择足够长度的钢板，骨折线两侧应保持3枚或以上的螺钉固定。

3.2 骨折内固手术技巧及生物学固定方法的掌握是减少肱骨干骨不连的关键 重视患者围术期内科疾病的治疗，关注患者机体康复能力。对骨折断端的碎骨片不宜清除，对骨块上附着的软组织不要清除和分离，应充分保护存留的血供。内固定材料的选择力求个体化，固定过程中减少对固定材料表层的损伤，内固定材料要统一为同一材质以减少化学反应。初次手术固定是采用髓内钉固定还是钢板内固定一直存在争议，髓内钉固定手术时因肱骨近端骨皮质薄且不规则扩髓可能偏心固定不牢，部分患者出现肩峰下撞击症导致肩关节活动度减少。有学者认为髓内钉固定临床疗效优于钢板内固定。手术中力争做到微创、解剖复位、内固定物安放正确、固定符合生物原则。

3.3 锁定钢板内固定治疗肱骨干骨不连的优势 国内有学者对肱骨干骨不连的固定方法不推荐髓内钉［7］。大多数学者对于肱骨干骨不连采用切开复位、植骨与加压钢板固定［8］。锁定加压钢板与传统接骨板相比在骨界面产生的应力峰值低，内固定松动发生率低［9］。锁定加压钢板头部带有螺纹的锁定螺钉与钢板的锁钉孔构成内固定支架，生物力学显示锁定螺钉对弯曲应力具有较高的对抗性，术中骨外膜血循环破坏小。锁定加压钢板具有动力加压与锁定内固定支架的优点，螺钉与钢板之间形成的成角稳定性，这种锁定的固定方式增强了内固定的稳定性。因此，锁定钢板固定具有很强的稳定性和抗扭转力，尤其适用于骨质疏松患者，可避免骨折断端不稳定造成的骨不连，适用于治疗肱骨干骨折术后骨不连。但国内也有学者［3］认为，对于前次已经使用钢板内固定的患者因有孔洞或骨折端萎缩，第二次钢板固定会过多剥离骨膜，进一步损伤肱骨滋养动脉，对骨折愈合是不利因素。因此术中应行微创操作，注意保护骨折端的血运，正确使用带螺纹的钻头导向器以确保螺钉准确锁定。

3.4 注意事项 （1）桡神经损伤在肱骨干骨折的初次手术和二次取内固定手术中最为常见。肱骨干骨不连患者大多进行了一次手术，桡神经周围发生粘连，导致解剖界限不清，应仔细探查分离。术中将切口向远端延长，在正常的肱肌与肱桡肌间隙进入，显露正常的桡神经干后，再向近端追踪，可以避免桡神经的医源性损伤。锁定钢板的插入应桡神经下方紧贴骨干插入，不应过多的将桡神经游离暴露。（2）锁定钢板遵循外固定的生物学原则，锁定钢板的长度必须足够长，螺钉数不宜过多，一般隔孔固定或骨不连处3～4孔不固定螺钉，骨折两端锁钉分布要均匀，锁定钢板的工作长度增加，局部负荷减低，减少应力集中。（3）植骨一定要为新骨的形成达到3个条件：有可以成骨的细胞、足够的营养供给和具有诱导成骨的物质。（4）术后康复锻炼：手术后的制动可能造成肘关节和肩关节的活动受限，术后固定悬吊患肢前臂2周可进行免负重的锻炼，以减少关节活动障碍的程度和持续时间，同时根据骨痂恢复情况可逐渐增加锻炼强度，防止肌肉萎缩和关节僵硬，防止发生失用性骨质疏松［10］。使用锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗肱骨干骨不连为骨折愈合维持良好的生物学环境、增加周围成骨性组织、软组织血供最大限度保留，是一种良好的治疗方法。

［1］ 张长青，程相国，盛加根，等.锁定钢板内固定治疗四肢骨不连的临床研究［J］.中华外科杂志，2008，46（7）：510-513.

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［5］ 张旭光，冯云，侍明宏.锁定钢板治疗肱骨骨折术后骨不连疗效观察［J］.吉林医学，2012，33（25）：5519.

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［10］王晓维.锁定钢板内固定治疗肱骨骨不连的分析［J］.内蒙古中医药，2013，24（14）：86.