引导式张口训练操对270例鼻咽癌放疗后张口困难的疗效分析

汪志美，汪春雨，刘晓宇，唐 正，邓本敏，周凤英

（重庆市肿瘤研究所放疗科 400030）

鼻咽癌是中国常见的恶性肿瘤之一。放射治疗是鼻咽癌的基本治疗方法［1］，但放射线在杀伤癌细胞同时，也有不同程度的损伤正常组织和器官［2］，颞颌关节、颈部受照射，后期会发生肌肉关节纤维化，进而发生张口困难、颈部和颞颌关节功能活动受限等不良反应，有研究报道鼻咽癌放射治疗后随访发现，口干、听力下降、张口困难的发生率分别高达90.3%、54.0%、12.0%，且无更有效的治疗手段，严重影响患者的生活质量［3］。为加强专科建设，本科自2009年研究并实施引导式张口功能训练操，可有效预防或降低这一并发症的发生，提高患者的生活质量；同时开展鼻咽癌放射治疗后引导式张口功能训练操，一方面是预防鼻咽癌患者张口困难的发生，另一方面可获得良好的社会效益及经济效益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月至2013年1月收治的首诊鼻咽癌放射治疗患者551例，其中，男371例，女180例，平均（49±2.54）岁，将患者分为常规护理组（对照组）270例和常规护理＋引导式张口训练组（观察组）281例。纳入标准：为鼻咽癌首诊患者；经病理组织学证实为磷癌；无口腔疾病，门齿间距离大于或等于3cm；采用直线加速器6MV放疗，鼻咽癌根治剂量：DT 70～76Gy，每周5次，每次2Gy；小学或以上文化，能与医护人员正常交流沟通的患者。排除标准：精神活动能力异常者、不愿参与本研究、研究者与患者无法正常沟通，以及中断或减量放疗患者。两组患者性别、年龄、鼻咽癌位置差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护士设置 设专职护士1名，放射治疗前向患者及家属讲解张口训练操的目的、重要性和方法，示范和指导患者操作，并评估患者掌握的情况；放疗期间科室每日下午安排专职护士对患者进行集中培训和现场示范，指导患者正确训练，出院后1周、每月定期电话随访指导，并告诉复诊时间，一般分别于放疗后1、3、6个月、1年等定期复诊，评估检查家庭训练效果。并分别于放疗前、放疗40Gy时、放疗结束时、放疗后6个月测量张口最大时上、下门齿间距离，并全面负责张口训练的实施、观察与记录等。

1.2.2 训练的方法 采用本科自创张口训练操共10节，每日下午固定时间由专人领操引导住院患者集体训练，时长约15～30min，其余时间指导患者自行练习，每日2次。从放射治疗开始至放射治疗结束，出院后指导患者继续坚持做张口训练操6个月以上。

1.2.3 引导式张口训练操步骤 （1）预备式：可采用坐式或站立式两种姿势。站立式，两足分开，全身放松，两手叉腰，为锻炼做好准备（坐式的方法与站立式相同）；（2）深呼吸运动：用鼻深深吸气，张口呼气，做5～10次，以供给身体充足氧气；（3）点头运动：头向前、向后点头两下，向左向右点头两下为1次，反复练习5～10次，锻炼颈部肌肉，以促进血液循环；（4）旋转运动：头部肌肉充分放松，头部由前向左、向后、向右旋转至头右侧，然后沿反方向回复到开始位，同法向另一侧旋转，如此一左一右，反复10次，减轻颈部肌肉纤维化和僵直；（5）深呼吸运动：用鼻深深吸气，张口呼气，做5～10次；（6）叩齿：上下齿轻轻叩达（或咬牙），每日3次，每次10～20下左右，最后用舌舔牙周5圈结束，以坚固牙齿，锻炼咀嚼肌；（7）咽津：做吞咽动作10～20次，可减轻口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难；（8）张口运动：把嘴张至最大限度，左右活动下颌关节10次，防止张口受限；（9）用手轻轻做环行按摩腮部和颞颌关节，由重到轻，由轻到重10～20次，预防颞颌关节及其周围肌肉组织的纤维化。

1.3 效果评价 分别于放疗前、放疗40Gy时、放疗结束时、放疗后6个月测量患者张口最大时上、下门齿间距离，比较俩组发生张口困难的程度和例数，参照SOMA标准［4］确定：Ⅰ级：张口受限，门齿距2.0～3.0cm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距1.1～2.0cm；Ⅲ级：进软食困难，门齿距0.5～1.0cm；Ⅳ级：进流质，门齿距小于0.5cm。

2 结 果

观察组与对照组发生张口困难分级比较，观察组发生张口困难的人数显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组张口困难统计表［n（%）］

3 讨 论

引导式张口训练操是有效的预防鼻咽癌放射治疗后张口困难的重要措施，对患者预后具有重要的意义；鼻咽癌根治的有效方法是放疗。文献［5］报道：早期鼻咽癌放疗后5年生成率为70%～90%，中晚期鼻咽放疗后5年生成率为20%～30%，张口困难是鼻咽癌根治放疗的一种晚期损伤，是鼻咽癌根治放疗的后遗 症 之 一［6－7］，发 生 率 为 58.5%［8］，会 严 重 影 响患者进食，进而营养不良，重者危及生命。本科根据这一情况，研究出一套张口训练操，进行临床实施及观察提示：观察组，放疗40Gy时张口受限5例，放疗结束时4例、放疗后6个月时有3例；放疗后1年1例；而对照组同期分别有：15、20、14、4例。两组比较，观察组张口困难显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），引导式张口训练操能有效的预防放射治疗后张口困难。

本研究表明，传统的张口训练，只由责任护士做相关预防张口困难的宣教，患者不能直观的了解训练的具体步骤及细节，导致锻炼部位局限、单调，预防效果不佳；本科自创了张口训练操，由专人引导，更方便患者记忆及掌握，患者接受程度高；同时，每日的集体训练，能给予患者专门的训练环境，能促进患者之间的交流，互相鼓励，提高了训练的依从性。通过集体的张口训练，在一定程度上可稳定患者情绪，克服恐惧心理，切实感受治疗的希望，积极配合治疗，提高患者治愈率。

引导式张口训练操的实施，证实了鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的疗效，得到了医院伦理规范组的肯定，已在本科全面推广。值得注意的是指导患者掌握好训练技巧和活动的力度。动作轻柔、缓慢，以牵拉不引起不能耐受的疼痛为宜，循序渐进，进度适中，防止活动过度，造成损伤。同时观察患者的表情，以便控制好活动度。在放疗中凡有口腔溃疡Ⅱ级或皮肤反应Ⅱ度情况者张口训练应延迟，对出院的患者定期随访，使张口训练操继续落实。

随着医疗技术条件的改善及人们健康意识的提高，癌症患者对疾病的治疗不再满足于延长生存时间，医务人员及患者更多的是关注如何提高患者放疗后生存质量。张口训练操反映鼻咽癌患者放疗后生存质量的测评表，患者通过在住院期间的张口训练操的训练，达到熟练掌握，出院后也能自觉锻炼，患者张口不受限，进食不受影响，增强了抵抗力，在患者心理、身体、社会等多方面的健康起到促进作用。

［1］胡雁，陆箴琦.实用肿瘤护理［M］.上海：科学技术出版社，2007：212－217.

［2］蒙如闯，熊朝京.鼻咽癌放疗的护理体会［J］.右江民族医学院学报，2011，12（6）：883－884.

［3］许容芳，陆勤美.58例鼻咽癌调强放疗期间的护理干预及效果评价［J］.实用临床医药杂志，2012，13（4）：13－15.

［4］张惠烂，陈荣秀.肿瘤护理学［M］.天津：天津科学技术出版，1999：144－147.

［5］郜瑞红.鼻咽癌放疗护理与健康指导［J］.中国实用医药，2010，11（31）：215－216.

［6］Yeh SA，Tang Y，Lui CC，et al.Treatment outcomes and late complications of 849patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone［J］.Int Radiat Oncol Biol Phys，2005：62（3）：672－679.

［7］Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone！ten－year experience of a single in situation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006：65（1）：161－168.

［8］张艳花.早期系统功能锻炼预防鼻咽癌放疗后张口困难效果 观察［J］.护理研究，2008：22（12）：3256－3257.