53例急性百草枯中毒患者的临床分析

李 岩，刘 宝

（安徽医科大学附属省立医院急诊内科，合肥 230000）

百草枯是一种高毒性吡啶类除草剂，属于有机氮杂环类化合物，百草枯对人畜有较强毒性，如皮肤接触、呼吸道吸入及口服均可造成急性中毒，人口服20%百草枯约5～15mL即可导致死亡［1］。国内报道口服中毒，病死率为85%～95%［2］。迄今，百草枯中毒尚无特效解毒剂，也无明确有效的治疗方案。因此判断急性百草枯中毒的预后对于病情发展的估计及治疗方案的确定都具有十分重要的意义。本研究通过对53例急性百草枯中毒患者的年龄、中毒剂量、入院时间、百草枯血药浓度、WBC、血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）8项相关因素分析，为此类患者的早期预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 安徽医科大学附属省立医院急救中心急诊内科2010年1月至2013年1月期间共收治急性百草枯中毒患者53例，其中，男16例，女37例，年龄15～67岁，平均（34.6±14.7）岁。口服百草枯中毒50例，均为经口服用20%的百草枯溶液中毒患者，口服量为2～200mL。皮肤接触中毒3例，排除合并其他药物中毒、创伤和其他急性病发作者。到本院就诊时间为1～14d。由于百草枯中毒的特殊毒代动力学及毒理机制，目前，临床上还暂时没有百草枯中毒的分期及分型方法。一般根据服毒量、血毒检浓度、临床症状分型，按文献［3］：（1）轻型，摄入或者皮肤接触百草枯的量小于20mg／kg，仅出现消化道症状或者皮肤溃破，多数患者能够完全恢复；（2）中至重型，摄入百草枯的量达到20～40mg／kg，部分患者可存活，但期间出现不同程度的肝、肾功能，肺功能损害，部分患者在2～3周内死于肺功能衰竭；（3）暴发型，摄入百草枯的量超过40mg／kg，一般l～4d内死于多脏器功能衰竭。根据以上分型，本研究中轻型患者13例，中重型患者36例，暴发型患者4例。其中，有33例患者经同意在入院3h内行血液灌流联合血液透析治疗。随访3年死亡16例，存活37例。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者家属知情同意。

1.2 救治方法 对轻型口服中毒者及时洗胃，小剂量使用甲泼尼龙40～80mg静脉滴注，每日2次，最好给予血液灌流。3例皮肤接触中毒患者主要是局部清洗及预防感染。中重型及暴发型中毒的患者给予综合治疗：（1）减少吸收和促进排出百草枯：尽早用清水或2%碳酸氢钠进行洗胃，洗胃结束后用泥浆水（白陶土）或药用炭或蒙脱石散胃管内注入，吸附胃肠道内尚未吸收的百草枯。在上述处理基础上可给予甘露醇或硫酸镁口服导泻，用淡肥皂水灌肠，直至排出无绿色粪便为止。入院后尽早行血液净化，包括血液灌流联合血液透析、强化血液灌流［4］。（2）促进炎症缓解和减少炎细胞浸润，甲泼尼龙、乌司他丁可明显抑制急性百草枯中毒大鼠血清炎症细胞因子TNF－α、IL－1p、IL－2的释放，具有抗炎作用，从而减少多器官功能障碍综合征的发生，降低急性百草枯中毒大鼠的病死率［5］。（3）免疫抑制剂：环磷酰胺能够抑制体液和细胞免疫，降低百草枯中毒产生的炎症反应强度，从而减轻肺纤维化。一般采取静脉滴注，每日0.6g，连用5～7d。（4）抗氧自由基的应用：维生素E、维生素C、还原型谷胱甘肽、依达拉奉等均可以通过清除氧自由基，抑制过氧化脂质的生成，从而达到阻断肺纤维化进程。（5）中药的应用：研究证实血必净注射液、川芎嗪注射液、银杏叶提取物、原花青素、黄芩甙、丹参注射液和生脉注射液、贯叶连翘提取物、大黄等对均有保护百草枯急性中毒重要脏器损伤的作用［6－7］。（6）其他治疗：拮抗剂普萘洛尔、维生素 B1、非甾体抗炎药水杨酸钠等，同时对症支持治疗。

表1 死亡组与存活组临床生化检验结果的比较

1.3 观察指标 两组患者入院后1h，病情好转或者发生变化时随时采血，观察年龄、中毒剂量、入院时间，百草枯血药浓度、WBC、SCr、ALT、AST与患者病死率的关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验或方差分析。非正态分布的计量资料用中位数（M）和四分位数表示，组间比较采用非参数秩和检验。对入选的变量进行单因素分析，将有统计学意义的变量再进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床生化检验结果 53例患者中，37例存活，16例死亡，病死率为30.2%。生存组年龄、中毒剂量、入院时间与死亡组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。生存组百草枯血药浓度、WBC、SCr、ALT、AST与死亡组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 单因素分析 将年龄、中毒剂量、入院时间、百草枯血药浓度、WBC、SCr、ALT、AST等指标进行单因素分析，WBC、SCr、ALT、AST是百草枯病死率的危险因素，见表2。分析发现，WBC每增多1×109L－1会导致病死率提高24.3%，ALT每增多1U／L会导致病死率提高2.6%，AST每增多1U／L会导致病死率提高8.6%，SCr每增多1μmol／L会导致病死率提高0.9%。

表2 百草枯中毒相关危险因素的单因素分析

2.3 多因素Logistic逐步回归分析 将单因素分析中有统计学意义的WBC、SCr、ALT、AST进行多因素非条件Logistic逐步回归筛选变量，以α＝0.05为显著性水平，发现差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

百草枯1962年开始应用于农业除草，从此逐渐出现百草枯中毒的病例报告，因其病死率高，治疗效果差，对其中毒机制及治疗方案的研究渐成热点。百草枯进入人体后，对肺脏、肝脏、皮肤、肾脏等都有不同程度的损伤，但主要聚集在肺部，引起以肺通透性改变为特征的急性肺损伤，多数患者最终因肺纤维化引起呼吸衰竭而死亡［8］。百草枯中毒引起的肺损伤的机制主要有以下几种学说：氧自由基学说、线粒体损失学说、酶失衡学说，其中，以氧自由基学说最为重要，为百草枯中毒的诊治提供基本的理论基础［9］。因其机制复杂且不完全清楚，目前，无特效解毒药，对百草枯的疗效多不佳［10］。

在临床上，年龄并不是判断预后的重要因素，因此，也不是判断急性百草枯中毒预后的敏感指标。患者预后与中毒剂量有关，一般来说根据百草枯摄入剂量的不同，引发不同的临床症状和结局，百草枯超大剂量中毒者可在短期内死于多器官功能衰竭，中、重型中毒者如能渡过急性期，以后则出现不可逆肺纤维化，后期多死于肺功能衰竭［11］。但因服毒自杀者情绪比较激动，而家属情急之下很难判断具体中毒剂量，医师只是根据患者的口述，而患者通常服用一口或数口，口腔容量的大小受诸多因素影响，如性别、年龄、身高、体质量、情绪，甚至毒物的口感也可影响服毒量，而服毒后患者多有恶心、呕吐，残留在患者体内的毒物受患者服毒时胃内容物的影响也较大，搜集资料的偏差较大，故中毒剂量对判断病情及预后不准确性增加，而且中毒量超过一定剂量后，再增加中毒剂量，与病死率无关。百草枯进入体内吸收入血后，约在服毒后60～90min达到高峰，之后开始迅速下降［12］，因此，患者入院时间的早晚应该是预后的重要因素，如果早期应用血液灌流等手段清除毒物，能够显著延长患者生存时间及存活率，尤其是早期尚未出现肾衰竭时［13］，但由于本例中大部分患者入院时间超过24h，故入院时间并不能反映预后。早在20世纪70年代末有学者提出血百草枯浓度与患者预后有关［14］。也有学者认为，使用血百草枯浓度判断百草枯中毒患者的预后时，对死于百草枯中毒的患者是很合理的，但是其灵敏度不如特异度准确，即对于可存活下来的患者判断其预后的灵敏度不够准确。而且由于毒代动力学的个体差异性，血毒检结果也有很大的差异，加以检测方法复杂，故以血百草枯浓度制定分型标准在临床中应用受限。WBC水平的升高与百草枯中毒病情严重性相关，可能由于百草枯中毒时刺激大量的中性粒细胞产生氧化物，单核巨噬细胞释放细胞因子来参加炎性反应，使得WBC反应性增高以及可能同时伴有感染引起，但尚缺少大样本的对照研究。患者预后与肝肾功能存在密切联系这一结果不难理解，超大剂量中毒者可在短期内死于多器官功能衰竭。而多因素Logistic分析差异无统计学意义（P＞0.05），可能由于本次研究中涉及的样本数量相对较小，而且其中中、重型偏少，在统计过程中会使统计力度减弱。

多项研究证明，百草枯中毒患者预后受多种因素影响。本研究结果表明，WBC、SCr、ALT、AST是影响百草枯中毒患者预后的重要因素。国内还有报道百草枯中毒胸部CT影像表现及血氧分压与临床转归关系密切，但目前仍无确切依据论证百草枯中毒的最危险因素。对于急性百草枯中毒的救治来说，在中毒早期对病情进行及时而正确的评估，采取尽早、尽快和综合的治疗措施仍是非常有效的手段。

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