卒中后就诊意向及就诊延迟行为影响因素的质性研究

何红丽，范 真，郭晓萱，王培席

脑卒中具有发病率高、复发率高、病死率高和致残率高的特点[1]。有报道显示，目前我国脑卒中发病率为180/10万，死亡率为(60～120)/10万，在存活的脑卒中患者中约75%存在不同程度的功能障碍和劳动能力丧失，给社会和家庭带来沉重的负担[2]。最新研究表明，急性缺血性脑卒中患者在发病4.5 h内到有条件的医院进行溶栓治疗可以降低发生不良结局的危险性[3]。但临床上仅有少数患者能够在有效治疗时间内到达医院进行治疗，而影响脑卒中患者就诊延迟的因素也是复杂多样的。一般认为有脑卒中史、患脑卒中风险大、脑卒中相关知识掌握水平高的患者就诊意向较强，就诊时间较早。但有研究显示，患脑血管病的风险性越高其就诊延迟行为意向越大，可能是因为这些患者长期以来对身体的不适感觉很麻痹，对身体不适的灵敏度低于很少出现不适者[4]。也有文献未发现脑卒中患者就诊延迟与脑卒中相关知识了解水平的关系[5-7]。因此，对于影响脑卒中患者发病后就诊意向和就诊延迟行为的因素尚未明确。本研究采用质性研究[8]和框架分析法[9]对其影响因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2012年7—12月采用目的抽样法选择开封市某三级甲等医院住院的缺血性脑卒中患者(就诊时间<72 h)进行访谈，对于不能用语音表述的患者通过对其身边人进行访谈了解相关情况。患者身边人是指患者发病时见证患者发病及就诊过程或对患者从发病到就诊这一过程了解最多的人。研究者对患者或其身边人进行面对面的半结构式个体化访谈，直到资料达到饱和。

1.2 研究方法 采用定性研究中的个体化深入访谈法收集访谈资料，并记录。在正式访谈前，告知患者的研究目的及研究方法，取得患者同意后开始访谈。访谈内容由开放式问题组成：(1)您感觉身体不适的时间？有哪些不适？当时是否意识到患了脑卒中？(2)当时感觉自己身体还可以吗？是否需要救治？自己可以寻求救治还是需要求助他人才可以得到救治？(3)当时的决定：是“等等看”还是“寻求医疗救治”？如果决定寻求医疗救治，是怎么救治的？访谈时间持续10～40 min，平均30 min。就诊时间是指从发病至到达医院的时间，就诊时间>6 h为就诊延迟。采用内容分析法[8]和框架分析法[9]对资料进行整理和分析。

2 结果

2.1 一般资料 共有20例患者纳入研究，年龄20～78岁；其中男12例，女8例；居住地为城市11例，农村9例；5例既往有脑卒中史，8例有脑卒中家族史，16例出现就诊延迟。在访谈收集资料的过程中3例患者有语言障碍(S1、S5和S7)，由其身边人代述(S1的妻子、S5的哥哥和S7的女儿)。脑卒中患者的一般资料见表1。

表1 20例脑卒中患者的一般资料Table 1 General information of 20 cases with stroke

2.2 影响脑卒中患者就诊意向及就诊延迟的因素 发生脑卒中后及时到附近有条件的医院救治是达到最好救治效果和功能康复的关键。对脑卒中基本常识的了解、医疗机构诊疗水平、担心预后效果、经济因素及身边人的影响是脑卒中患者就诊意向及就诊延迟的影响因素(见图1)。

图1 脑卒中患者就诊延迟的影响因素Figure 1 Influence factors of delay treatment of stroke patients

2.2.1 缺乏脑卒中基本常识

2.2.1.1 不能识别早期症状 本组有2例患者当时意识到可能是患了脑卒中，1例是患者的妻子意识到的；其余18例患者当时均未意识到患了脑卒中，如“干农活回来，感觉手脚不是太灵活，中午吃饭拿筷子的时候感觉手有点儿不听使唤了，当时想着是不是这些天干农活累的，休息休息可能会好些吧”(S4)；“早上起来感觉头晕头痛，好像是感冒了吧”(S2)；“那天下午1：00的时候在澡堂洗澡，突然感觉肢体无力，就赶紧洗完回家，当时感觉是不是洗澡洗得身体疲倦了，休息休息估计会好的。但是我9个月前也发生过一次，这次我真没有想到会这样”(S12)。

2.2.1.2 对脑卒中早期治疗知识不了解 本组有8例患者感觉当时需要治疗但是可能由于对脑卒中治疗的急迫性不够了解，感觉不严重就抱着“等等看”的态度。如“晚上吃过晚饭后与我爱人在外面散步，他当时突然肢体不灵活，我当时怀疑他得了脑血管病，但是他要求晚上休息休息，等到明天早上起来看看要是还不行的话再去医院”(S1的妻子)；“那天上午11:00的时候感觉头晕，身上没有劲儿，本来想打电话让儿子带我去医院，可是想着今天农历初一，初一、十五看病不好(当地习俗)，第2天是星期天就想着医生可能不上班，结果到第3天上午才来医院”(S8)。

2.2.1.3 疾病严重程度的影响 如“10个月前我发生过1次类似的情况，后来痊愈了。那天上午9:00我突然感觉我右侧肢体无力，但不太严重，可是第2天早上起来仍不见轻，我儿媳妇就送我到医院了”(S13)；“早上起来感觉浑身没有劲儿、头晕、胳膊腿儿不太灵活，当时感觉不是太严重就想着等等看吧”(S16)；“早上8:00去上班的时候感觉头晕，没有劲儿，当时感觉不严重就想着等等看吧，结果等了2天还不见缓解，就到医院了”(S17)；“那天晚上10:00我下课后去厕所时，突然感觉头晕，胳膊怎么也用不上劲儿了，同学把我搀回到宿舍，我当时想我年纪轻轻的，不会是得什么绝症了吧，赶紧去医院吧，后来同学就送我到医院了”(S15)。

2.2.2 医疗机构诊疗水平 受基层医疗机构诊疗水平的限制，有时候即使患者在第一时间去寻求救治，但因误诊或缺乏有效治疗等导致治疗无效的同时也错过了最佳治疗时机。

2.2.2.1 受基层医疗水平的限制 问：“那时候你是怎么寻求救治的？讲述一下过程。”答：“可能由于我13年前发过一次病吧，这次发病那天10:00的时候感觉肢体麻木，当时老伴就陪我到医院的门诊，结果门诊给我开了点儿药我就回家了，但是服药后第2天仍不见轻，就住院了”(S20)。“一开始的时候说话不清、流口水，就立刻到我们村诊所里去治疗，但是在那儿治疗了2天没有一点儿效果就来住院了”(S19)。“下午五六点的时候突然头晕，当时晕倒在地，身边没人。后来让我邻居帮忙把村医院的医生叫来，治了2天没有效果，后来就来你们医院治了”(S3)。“当时在我们村诊所治疗了1天没有效果就到这儿治疗了”(S16)。“早晨4:00多起来上厕所突然感觉肢体麻木，都快起不来了，老伴把我扶起来。直到早晨起来，儿子看我嘴歪了，就带我到县医院治疗，在那儿治疗了3 h效果不明显，就把我送到你们医院了”。

2.2.2.2 误诊 “在我们那儿县医院治疗的时候是按感冒治的，治疗后没有效果才来这儿治疗”(S2)。“早上起来的时候头晕走路不稳，就到医院门诊输液，当时以为是心脏病引起的头晕，输了2天液没有效果才住院的”(S6)。

2.2.3 担心预后效果 对预后的担心也会降低患者就诊意向，增加患者就诊延迟的可能性。“他上午在建筑工地干活时突然头晕、右侧的肢体不能活动，回家休息到下午还是不能动(影响去工地干活了)，由于他是单身独居所以到下午的时候他才给我说。我当时就要送他去医院治疗，他说怕是治不好了不愿意去”(S5的哥哥)。

2.2.4 经济因素 尽管大部分患者参加了医疗保险，但是由于不同医疗保险类型报销比例的差异，部分患者发生脑卒中后由于对医疗费用的担心以及受医疗保险报销程序的影响而延迟就诊。如“他说万一去医院治不好，那么多钱不就白花了，坚决不去医院。后来在我的强烈要求和劝说下，下午才去医院”(S5的哥哥)；“下午5:00多在院子里邻居发现我的嘴歪了，后来自己也感觉到了，当时想着生病了又要花钱，给孩子们带来负担，就没有给孩子们说。第2天我女儿发现了才把我送到医院的”(S18)；“当时我爸爸在北京打工，那天他早上起来说话不清，他给我打电话我就感觉到了，立刻打120到医院治疗。由于我们是异地医疗保险，在北京报销不了，所以那天下午就开车从北京回来来你们医院了”(S7的女儿)。

2.2.5 身边人的影响 发生脑卒中后身边人的反应及行为对脑卒中患者就诊意向及是否延迟就诊具有重要的影响。如“我那天上午来医院门诊体检抽血时突然说话不清了，当时老伴儿在我身边，医生建议我们立即到神经内科进行治疗，所以当时就去了”(S9)；“那天上午10:00多的时候感觉头晕头痛就给儿子打电话，儿子10:30赶回来就送我去医院了”(S11)；“退休后我一个人住，那天上午9:00多感觉浑身无力，半侧胳膊都抬不起来了，由于我30年前患过一次，当时我感觉不太好就给我给女儿打电话，女儿接到电话后感觉我可能是中风了，开车赶过来送我到医院了”(S14)。

3 讨论

3.1 患者及患者身边人脑卒中知识的缺乏从源头上影响着患者的就诊意向和就诊延迟行为的发生，并贯穿患者从发病到决定就医的整个过程。国外研究表明在脑卒中患者就诊延迟的诸多影响因素中[10-12]，缺乏脑卒中相关症状的基本知识和快速有效的应对知识是最重要的影响因素[13-15]，尤其是对脑卒中早期症状的识别和对早期溶栓治疗知识的了解，国内也有类似报道[16-18]。对脑卒中早期症状的识别有利于使患者及早意识到自己患了脑卒中，对脑卒中早期治疗知识尤其是对溶栓治疗时间窗的了解有利于增加患者的急迫感，增强患者就诊意向。

3.2 疾病的严重程度是激发患者决定寻求救治的重要动力，在某种程度上起决定作用。相关研究通过使用评价神经功能损伤程度评分(NIHSS评分)来评估疾病的严重程度，认为NIHSS评分越高(即病情越严重)，患者就诊时间越短，就诊延迟率越低[19-20],而且在发病前24 h内进行溶栓治疗更有利于后期的恢复[21]。本研究有5例患者主要是因为当时感觉不严重就采取“等等看”的措施而错过了最佳治疗时间，也有部分患者虽然没有意识到患了脑卒中，但由于当时病情比较严重，超过了身体的承受能力，直接激发了患者寻求救治的行为反应。

3.3 对医疗费用的担心以及其他经济因素的影响也是患者就诊延迟的原因之一。这与国内相关研究结果一致[22]，可能与当地经济发展水平较低及不断上涨的医疗费用有关。此外，医疗保险类型报销比例的不同及受地域限制造成异地医保报销手续的繁琐等也会间接降低患者就诊意向，导致就诊延迟。

3.4 医疗机构诊疗水平是影响脑卒中患者就诊延迟的间接因素。基层医疗水平低造成的误诊和无效治疗对患者就诊时间的延误是脑卒中患者就诊延迟的促发因素。脑卒中易复发和治疗复杂的特点会造成患者对治疗效果的担心和对医疗机构的不信任；此外，医疗卫生资源分布不均等导致基层医疗机构的诊疗水平较低，这增加了患者的不信任感。有报道显示，受基层医疗机构诊疗水平的限制，容易出现对脑卒中患者误诊的现象[23-24]。本研究发现，即使患者发病后及时寻求医疗救治，但由于基层医疗机构诊疗水平的限制而导致的误诊、误治等造成的无效治疗也会使患者错过最佳治疗时机。

4 小结

对于具有突发性特征的脑卒中，患者从发病到做出就诊决定应该是一个迅速反应的过程，但整个过程受诸多因素的影响。对脑卒中早期症状等基本知识和应对知识的掌握影响着从发病到就诊的整个过程，基层医疗机构的诊疗水平不仅影响着患者对医疗机构的信任度还影响着患者的就诊时间和就诊延迟的发生。因此，应该有针对性地制定降低就诊延迟的策略：(1)普及脑卒中的基础知识和应对防治知识仍是重点工作。研究表明，开展卒中的筛查、脑卒中相关知识培训和急救培训等是提高脑卒中知识水平的有效途径[25-26]。(2)提高基层医疗机构的诊疗水平。发生脑卒中后应迅速到附近有条件的医院进行治疗，但目前我国基层医疗机构的诊疗很难满足脑卒中的治疗条件，即使患者发病后立刻寻求救治也不一定能得到有效救治。因此，需要通过完善基层医疗机构设备和提高医务人员的专业水平来提高基层医疗机构的诊疗水平，确保给患者提供切实有效的医疗服务。(3)完善医疗保险制度，努力实现医保异地结算。(4)提高脑卒中患者的家庭关怀和社会支持。通过质性研究能够深入挖掘患者就诊延迟的深层次原因，在通过访谈收集资料的过程中，不仅从患者自身获取信息，还可渗透到患者身边人尤其是见证患者从发病到就诊整个过程的见证者，弥补了单纯的量性研究的欠缺，为透析脑卒中患者就诊延迟的影响因素提供了充分的资料和信息，也为临床有效地制定脑卒中患者就诊延迟的应对策略提供理论依据。

本文链接：

质性研究又称为定性研究，是对某种现象在特定情景下的特征、方式、涵义进行观察、记录、分析、解释的过程。以研究对象本人为研究工具，在自然情景下采用多种资料收集方法对社会现象进行整体性研究，使用归纳法来分析资料，通过与研究对象的实际互动来理解他们的行为。本研究基于缺血性脑卒中早期溶栓治疗对溶栓时间的严格要求，而临床上多数患者出现就诊延迟错过了最佳溶栓时间这一背景，通过质性研究通俗地解释可能造成多数患者就诊延迟的影响因素，为促进脑卒中后及早就诊提供依据和指导。

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