《察病指南》与《人元脉影归指图说》怪脉图对比研究❋

陈 陗，沈澍农

(南京中医药大学基础医学院，南京 210023)

怪脉是中医脉学的重要组成部分，但对其研究的深入程度远远低于一般常见脉象。然而就脉象(包括怪脉和常见脉)而言，由于脉诊的主观因素过多，且大多依据医家指下的感觉，因而对脉象很难有统一认识，对其研究多停留在语言形象描述阶段。一些古代医家在著书时尝试用二维图形来描绘脉象，使其呈现一定程度的直观化。本文意在通过对《察病指南》与《人元脉影归指图说》中所载怪脉图进行对比研究，以求更好地理解怪脉的脉象特征，并找出古人绘制怪脉图的一些特点。

1 怪脉图的历史沿革

早在《黄帝内经》和《难经》中就有关于怪脉的记载。如《素问·大奇论》[1]载有“脉至如丸泥，是胃精予不足也，榆荚落而死。”又《难经·十五难》[2]“来如解索，去如弹石，曰死。”由此看出怪脉的由来之久。晋·王叔和《脉经》是我国第一部脉学专书，其中卷五《扁鹊诊诸反逆死脉要诀》载有描述怪脉的相关文字。其后《王叔和脉诀》(多认为系六朝高阳生托名著作)以歌诀的形式阐述脉理，但不少医家认为《脉诀》文字鄙浅，谬误较多。后世不少医家在订正《脉诀》方面下过功夫，如元·戴起宗《脉诀刊误》、明·李延昰《脉诀汇辨》等。关于怪脉形象描述及名称命名，世人多论及“十怪脉”，此 “十怪脉”出自元·危亦林的《世医得效方》，书中对脉象进行了具体描述，如“屋漏之脉，如水下滴溅地貌，胃气荣卫俱绝，七八日危矣”[3]。《世医得效方》在内容总结上较为全面。

以脉图来描绘脉象大约始于《脉经》，然其卷十《手捡图三十一部》图已佚，仅留文字。目前所能见到的脉图可以追溯到宋代，具有代表性的是宋·许叔微《仲景三十六种脉法图》，其后宋·施发的《察病指南》，明·张世贤的《图注王叔和脉诀辨真》、《图注脉诀》以及沈际飞(一说缪希雍)重订的《人元脉影归指图说》等等。《仲景三十六种脉法图》一般认为已经失传，对于其是否载有怪脉图不得而知。《图注王叔和脉诀辨真》、《图注脉诀》中载有“七表脉八里图”及“九道脉之图”，未见怪脉图，故不在研究范围之内。《察病指南》中载有“七死脉”图以及《人元脉影归指图说》中载有“十六怪脉”图，可谓载图丰富，因此笔者选此二者进行相关比较研究。

2 《察病指南》与《人元脉影归指图说》怪脉图

2.1 命名相同的怪脉

2.1.1 弹石脉 《察病指南》[4](以下简称“《察》”)云：“弹石脉在筋肉皮，按举皆劈劈急。曰弹石。石乃肾之本脉，合沉濡而滑。今其脏脉现如弹石，劈劈然凑指，殊无息数，其死无疑矣。”《人元脉影归指图说》[5](以下简称“《人》”)云：“弹石者，劈劈急也，如弹丸击石，息数无复次第。此足少阴肾气以绝。来盛，去如吹毛。”弹石脉古为肾绝之脉，现代研究表明多见于重症肾阴虚或肝阳上亢[6]导致的血管高度硬化、外周血管阻力增加等病症，这类患者往往左心代偿性增大，此时脉搏有力，然而随着病情的恶化，心脏搏动失代偿，故血压骤降，弹石脉消失。二者脉图的差异为《察》以两个菱形黑点表现“现如弹石，劈劈然凑指”(见图1左)，而《人》则用两条和缓波形，且波长未到达区域的边缘，体现了“肾气以绝”“去如吹毛”(见图1右)。两张脉图所示脉象都是有时间差的。

2.1.2 解索脉 《察》云：“解索脉在筋肉上，动数而随散乱，无复次第，曰解索。”《人》云：“解索者，动数而散，无次绪，如索股之解。”解索脉古为肾绝之脉，其与弹石脉经常同时出现。《脉经》有云“来如弹石，去如解索”[7]，似指同一脉象不同发展阶段。现代研究表明，解索脉多见于风湿心脏病、冠心病等会导致脉来快慢不等、节律紊乱等病症。病情进一步发展可诱发心力衰竭，而心衰又可出现房颤，导致心律极不规则。二者脉图的差异为《察》用数条波浪线体现解索脉的“动数而随散乱”(见图2左)，而《人》则用两条交叉成股的波浪线体现“如索股之解”(见图2右)。相较而言，《察》更能体现脉象特征，《人》重在体现脉名。

2.1.3 雀啄脉 《察》云：“雀啄脉在筋肉，来而数急，曰雀啄……连连凑指数急，殊无息数，但有进而无退，顿绝自去，良久准前又来，宛如鸡践食之貌。”《人》云：“雀啄者，指下来数而急，如雀啄食于指下也。”雀啄脉古为脾绝之脉，《脉诀刊误》[8]引《诊脉要诀》谓其“主脾元谷气已绝，胃气无所荣养。”现代研究表明，雀啄脉多见于室速、高血压病，表现为脉搏有力快速跳动数下后，有一段较长的间歇期。二者脉图的差异为《察》以密集排列的黑点体现其特征“连连凑指数急”(见图3左)，而《人》则更象形化，用3个类似雀嘴的点呈现出“如雀啄食”之象(见图3右)。或者也可以把《人》中的一点看做是重叠的点，点与点之间夹有空隙。如此，《人》表示为一组脉象，《察》则是一组中的某一个。

2.1.4 屋漏脉 《察》云：“屋漏脉在筋，按之止，时起而不相连，曰屋漏。”《人》云：“屋漏者，移时复相迟，如屋之漏水，凡三滴而绝。”屋漏脉古为脾胃绝之脉，《脉诀刊误》谓其“主谷气空虚”。现代研究表明，屋漏脉多见于心阳不足导致的高度房室传导阻滞，其脉率明显低于迟脉，表现出良久一动的特点[6]。从脉图来看，《察》(见图4左)和《人》(见图4右)是相似的，都以分散的黑点表现雨后屋漏，半时一落。单从《察》来看，屋漏脉图所示的点形少于雀啄脉图，正说明屋漏脉象的“时起而不相连”，不似雀啄脉之“连连凑指数急”。

2.1.5 虾游脉 《察》云：“虾游脉在皮毛，浮而再起，寻还退没，不知所在，起迟而去速，曰虾游。”《人》云：“虾游者，如虾之在水。三部俱动，息数全无，一呼一至，动之系指，如虾戏也。”虾游脉古为命门相火将绝之脉。现代研究表明，虾游脉常见于房颤、心肌炎等心搏量低或心室充盈不足导致脉搏表浅无力、反复隐没的病症[9]。从脉图上看，《察》的波浪线形与现代心房颤动或扑动的心电图类似，是一种“浮而再起，寻还退没，不知所在”之象(见图5左)，而《人》脉图起伏较大似虾游轨迹，体现其“一呼一至，动之系指”(见图5右)。这样理解二者体现的是时间点的差异，或者可以认为《人》所表现的是一种简略的虾形，那么《人》图就是脉图象形化的表现。

2.1.6 鱼翔脉 《察》云：“鱼翔脉在皮肉上，如鱼不行，而但掉尾动头身摇而久住，曰鱼翔。”《人》云：“鱼翔者，如鱼不行而但掉尾。”鱼翔脉古为肾与命门俱绝、卫气与荣气两亡之脉，其与虾游脉在一定程度上可以看作是同一脉象。现代研究表明，鱼翔脉多见于心脏实质严重损害性疾病，表现为严重的心律失常[10]。从脉图上看，《察》用波浪线形图体现出一种“尾摇”后水面波浪起伏之感，它与虾游脉图非常相似，然其脉位高于虾游脉图(见图6左)。《人》图则象形地画了一条鱼来表示鱼翔脉(见图6右)。

图1 弹石脉图

图2 解索脉图

图3 雀啄脉图

图4 屋漏脉图

图5 虾游脉图

图6 鱼翔脉图

综上所述，《察》与《人》中命名相同的怪脉都为同一脉象，但二者表示脉象的脉图却不尽相同，其差异主要体现在选取时间点以及象形化程度方面。

2.2 命名相异的怪脉图

两本书所记载的不同怪脉包括《察》的釜沸脉；《人》的偃刀、覆莲、羹上肥、盏口、藤蔓、土丸、翻败、大极、解股、脱尸脉。《人》的剩余脉图数量多于《察》，因此我们只需找出釜沸脉与《人》剩余脉象是否存在名异实同的情况。

2.2.1 釜沸脉 《察》云：“釜沸脉在皮肉上，涌涌如羹上肥，曰釜沸。”由此可知，《察》的釜沸脉即为《人》之羹上肥脉的异名，二者是同一脉象可以进行对比。《人》云：“羹上肥者，如肥珠浮于羹上。来之微大，去之且衰，亦名釜沸。”现代研究表明，釜沸脉多见于火热极盛或阴阳气绝[10]、厥脱导致的心率过快等病症，表现为脉搏快弱、计数不清。从脉图上看，《察》象形地画了一个沸腾的釜来表示脉象(见图7左)，《人》则用数条线形(似釜中的沸水)表示，正如“肥珠浮于羹上”(见图7右)。《察》的象形化程度高于《人》，但《人》体现出该脉脉位浮泛的特点。综上，《人》中“十六怪脉”包含了《察》中“七死脉”。

图7 釜沸脉与羹上肥脉图

2.2.2 《人元脉影归指图说》中其余九怪脉 分别是偃刀、覆莲、盏口、藤蔓、土丸、翻败、大极、解股、脱尸脉。《察》中均无记载，因此无可比性故略而不述。

3 从《察病指南》与《人元脉影归指图说》中的怪脉图看古代怪脉图特点

中医脉象常用位、数、形、势表示，随着时间的推

移，有关现代研究正在逐渐深入。古代脉图相较现代脉图有其独特方面：一是图形简单化。古人绘制脉图往往在一个圆形区域用不同的点和线或者象形图，通过对其进行不同的组合来表示相应脉象。如《察》“弹石脉”是点与点的组合，《人》“羹上肥脉”则是线与线的组合，另外这个圆形区域究竟是前臂脉管横切面或只是为了表示一个区域范围有待进一步研究。而现代脉图多表现为前臂脉管纵切面或数字化波形，在原有的4个属性中再进行细分，产生了脉位、脉幅、脉力、脉波、脉势、脉道、脉搏频率、脉搏节律、脉体[11]9种特征信息；二是文字的依赖性。古代文献中不乏脉学之书，但载有脉图之书可谓凤毛麟角。可以假设古人绘制脉图的过程无非是经过指下感觉→文字记述→描绘图像。因此图像必定是反映或辅佐文字的；三是图形主观片面化。古人所描绘的脉图多体现某种脉波处于高点时医家指下的感觉，而人手指感觉的敏感度是有限的，仅能体会到脉动节律和力度一定范围内的变化[12]，不可能像现代脉图一样，利用科技手段使脉波的高点与低点都有所呈现。古代绘制脉图没有统一标准，是突出象形还是突出脉位全凭医家自身绘图的出发点。

怪脉图理所当然具有上述特点，且更因其自身特殊性而异于一般脉图：一是数量甚少。在医书中论及怪脉者明显少于论及一般脉象，而在医书中绘制怪脉图者更是少之又少，究其原因主要责之于怪脉脉象的复杂。从怪脉的命名异于一般脉象就可以看出，怪脉脉象不是单一脉象，而是多种脉象的复合，且处于变化的环境中，很难用一个字来形容，古人只好用取类比象的方法来命名。想要用二维的脉图表示如此复杂的脉象，难度可想而知。二是含义复杂。古代脉图数量是很少的，在其很少的图像中，怪脉图较一般脉图而言被赋予的含义更为复杂，如屋漏脉图中的点表示的是悬而未滴的状态还是已经落地成雨点的样子？抑或是雨滴落地一系列的动作？我们是无法断定的。《察》中“鱼翔脉”被描绘成波浪线，而《人》中对“鱼翔脉”的描绘选择更象形地画了一条鱼。古人用取类比象的方法命名怪脉，可是在绘图时却并非一定用上象形手段。进一步细化来看，象形的程度也是有差异的，取类比象的对象也有动静态之分，这点从文字中就可以看出，如“屋漏”相较于“土丸”就是一种比类动态。

[1] 黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1956:97.

[2] 秦越人.难经[M]//中医医学基本丛书.北京：科学技术文献出版社，2007:2.

[3] 危亦林.世医得效方·文渊阁四库全书电子版[M/CD].上海：上海人民出版社，迪志文化出版有限公司，1999.

[4] 施桂堂.察病指南[M].上海：上海中医药大学图书馆藏日本庆安二年刻本.

[5] 王叔和.人元脉影归指图说[M].北京：中国中医科学院图书馆藏明崇祯缪希雍刻本.

[6] 郭云庚.论十怪脉[J].中医杂志，1990,31(7):11-12.

[7] 王叔和.脉经[M].北京：人民卫生出版社，1956:34.

[8] 戴起宗.脉诀刊误[M].北京：中国书店出版社，1986：10.

[9] 容小翔.中医“十怪脉”[N].大众卫生报，2003-3-6.

[10] 李申清，余海根，王义.李时珍脉象学习图谱[M].北京：人民卫生出版社，2009：95.

[11] 孙秉毅，于春泉，王巍，等.中医脉诊客观化的研究进展[J].河北中医药学报，2003,18(3)：44.

[12] 张治国，郭思媛，向丽华，等.脉象均匀度探析[J].中国中医基础医学杂志，2012,18(2)：149.