中西医结合综合方案治疗24例脑出血后脑积水的临床观察

卢 云,张晓云

(成都中医药大学附属医院，成都 610072)

脑积水是脑出血后的常见并发症，发生率高。据统计，高达50%的自发性脑出血合并脑室出血，其中35%会发展成为脑出血后脑积水[1]。 研究表明，脑出血后脑积水形成会导致脑实质的继发性损害，不仅会导致病人运动功能、智力、认知障碍，而且是病情加重、致死和预后不良的重要原因[2～4]。目前西医治疗仍以手术治疗为主，虽然治疗有效，但存在很大的副作用，并可引起较多的并发症，且费用昂贵，使其应用受到限制。因此，如何加快血凝块的溶解，有效地清除脑室内积血，畅通脑脊液，降低颅内压，减轻继发性脑水肿及脑出血占位效应，减少脑积水的发生，是治疗成功的关键[3]。2012年9月-2013年3月,我们采用中西医结合治疗脑出血后脑积水13例,并与11例单纯西医基础治疗进行对照观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准及排除标准

入院病例全部来自我院急诊科住院病例，诊断标准参照各类脑血管疾病诊断要点[4]，且颅脑CT均示脑室系统扩大并脑间质水肿。脑积水程度以颅脑CT检查中的Huckman值作为划分标准，即在1∶3的测量系上侧脑室前角间最大距离加尾状核头部间距离之和。Huckman值在16～21 mm为轻度,22～29 mm为中度,30 mm以上为重度。并限制脑出血发病48 h之内即住院接受治疗;无其他原因造成的脑积水;无严重心、肝、肾疾病及糖尿病并发症患者；无妊娠、哺乳期妇女; 无恶性肿瘤及接受放化疗的患者。

1.2 一般资料

24例病例借助SAS软件分为2组，治疗组13例，男8例，女5例；年龄(56.75±5.57)岁；出血部位壳核2例,基底节8例,内囊1例,丘脑2例；出血量(14.89±5.33)ml；治疗前NIHSS积分(20.45±8.87)分；脑积水轻型6例，中型4例，重型3例；平均病程(17.64±8.33)d。对照组11例，男6例，女5例；年龄(58.12±5.94)岁；出血部位壳核1例,基底节5例,内囊2例,丘脑3例；出血量(13.97±6.25)ml；治疗前积分(18.36±8.32)分；脑积水轻型5例，中型4例，重型2例；平均病程(18.22±9.32)d。2组在性别、年龄、病程、病情轻重等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

基础治疗：保持安静积极抗脑水肿,减低颅压,调整血压,改善循环,加强护理,防止并发症。给予20%甘露醇静脉滴注,营养脑细胞,维持水、电解质平衡及呼吸道通畅,并注意感染等对症治疗。

1.3.1 对照组 在基础治疗基础上根据脑积水分型治疗。轻型患者给予口服醋氮酰胺4 mg,每日3次；20%甘露醇250 ml,静脉加压滴入,每6 h或8 h应用1次。对重症患者可给予速尿20 mg～40 mg加入甘露醇中。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中风醒脑口服液25 ml，6 h1次口服或鼻饲；丹参注射液(四川三精升和制药有限公司，国药准字Z20044133)20 ml加0.9%氯化钠注射液100 ml，每天1次，静脉滴注。

1.3.3 疗程及其他 2组疗程均为15 d。入院当天及第15天各查CT 1次,观察脑积水程度。脑积水程度以颅脑CT检查中Huckman值作为分型标准。

1.4 临床疗效评定依据

以脑积水程度(颅脑CT检查中的Huckman值)为临床疗效评定依据，即在1∶3的测量系上侧脑室前角间最大距离加尾状核头部间距离之和。Huckman值在16～21 mm为轻度,22～29 mm为中度,30 mm以上为重度。根据第四届全国脑血管学术会议通过的《脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准》(1995)[5]中临床疗效评定标准。

1.5 统计学方法

计量资料用卡方检验,计数资料用秩和检验。

2 结果

2.1 2组治疗后脑积水程度比较(表1)

表1 2组治疗后脑积水程度比较

注：2组治疗后脑积水程度经Radit检验，χ2= 8.511，P=0.037<0.05

2.2 2组治疗前后神经功能缺损积分比较(表2)

表2 2组治疗前后神经功能缺损积分比较

注：与同组与治疗前比较:*P<0.05 ；治疗后与对照组比较：△P<0.05

3 讨论

脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加、脑室扩大的1种顽症，是脑出血后的常见并发症，发生率较高。脑出血破入脑室后大多血凝块阻塞了脑室系统[6]，引起急性梗阻性脑积水，病情发展迅速，如不能及时解除梗阻，病情会急转直下，预后不良。其原因是脑室积血并发急性梗阻性脑积水引起急性脑室扩张，导致颅内压增高，尤其第三四脑室积血铸型或扩大使得脑干等重要结构受到破坏。脑出血后蛛网膜下腔纤维增生和胶原沉积，使蛛网膜下腔纤维化导致CSF吸收障碍是脑出血后脑积水的又一原因[7]。另外出血本身及分解产物也对脑干下丘脑等有刺激和直接损害作用而引起中枢性继发性损害[8]。

全国著名中医脑病专家陈绍宏认为，中风病的成因与虚、瘀、痰、火、风有关，提出其核心病机为元气亏虚、痰瘀互结、郁而化火、火极生风，并对中风病采取辨病治疗。张晓云教授在系统总结陈绍宏教授中风病学术思想指出，瘀、痰是中风病发病过程的中间病理产物，风、火是最终致病因素，强调对中风病的治疗在抓住其“虚、瘀、痰、火、风”的核心病机路线的同时，也应辨清标实的情况，即在辨病机基础上加以辨证，倡导治疗中风病(包括其并发症)当病证结合治疗，这样才能真正体现治病求本。因此，我们概括脑出血后脑积水主要病机“瘀血阻络,脑窍不通,水湿停积”，其本仍在元气亏虚，只是标实以瘀为突出而已，因此治疗当以破血逐瘀利水之法。本组患者采用中西医结合治疗,在中风醒脑口服液基础上联用活血化瘀中药，正是病证结合思路的体现。其实验室研究[9]表明，(1)中剂量20%中风醒脑口服液的含药CSF处理后的细胞，能明显应对TIH引起的形态学改变，表现为减少细胞突起结构的消失，减少细胞碎片的形成；(2)中风醒脑口服液含药CSF可以在72 h内减少凝血酶介导的神经细胞坏死，且以6 h对细胞的保护作用最明显；(3)中风醒脑口服液含药CSF可以延迟TIH损伤的神经细胞的凋亡时间窗。丹参注射液主要含丹参酮、隐丹参酮、异丹参酮、丹参素等有效成分，能降低血黏度，抑制血小板聚集，改善微循环，并能调节纤溶系统，促进纤维蛋白降解及抗自由基等作用，可使侧支循环开放，毛细血管网增加，出血部位血管压力下降，有利于减轻脑出血后的缺血性损害，有利于血肿的吸收及防止再出血，减轻脑细胞损伤和周围组织炎症反应及水肿，促进神经细胞功能恢复的作用[10]。综上，对于脑出血后并发脑积水的治疗我们推崇病证结合治疗，以破血逐瘀利水法，此次研究样本量量较小，需进一步扩大样本量以评价该方案的疗效。

[1] MAYFRANK L, KIM Y, KISSLER J, et al. Morphological changes following experimental intraventricular haemorrhage and intraventricular fibrinolytic treatment with recombinant tissue plasminogen activator [J]. Acta Neuropathol (Berl), 2000, 100(5): 561-567.

[2] AOYAMA Y, KINOSHITA Y, YOKOTA A, et al. Neuronal damage in hydrocephalus and its restoration by shunt insertion in experimental hydrocephalus: a study involving the neurofilament-immunostaining method [J]. J Neurosurg, 2006, 104(5 Suppl): 332-339.

[3] 高旭光.原发性脑出血[M].中国全科医学,2005,8(20):1668.

[4] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经外科杂志,1997,13(1):324.

[5] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中国实用内科杂志,1997,17(5):313-315.

[6] 吕常玉.高血压脑出血双侧瞳孔散大患者的急症手术体会[J].中国医刊,2004,39( 8):42.

[7] 程华东.重症自发性脑室出血67 例治疗体会[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(3):227.

[8] Whitelaw A,Cherian S,Thoresen M,et al.Posthaemorrhagic ventricular dilatation:new mechanisms and new treatment [J]. Acta Paediatr Suppl, 2004, 93(444): 11-14.

[9] 郭建文.急性脑出血治疗的时间窗及中风醒脑口服液干预的临床和细胞培养研究[D].成都中医药大学博士学位论文，2004，05.

[10] 沈卫平，王志贤，李继英，等.超早期应用复方丹参注射液结合西药基础疗法治疗脑出血的临床观察[J].南京中医药大学学报，1997，13(1):15-16.