试论“开”、“合”、“枢”与抗风湿经方应用

马桂琴

( 中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

阴阳是中医学的核心术语，是八纲之首。“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”[1]。阴阳虽被赋予高而神圣的地位，然而却难以把握，故云“阴阳不测谓之神”。[2]71那么医者如何来认识和把握阴阳？“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也”，[3]34“一”就是阴阳的象。“象”源于易经，《易·系辞》曰：“在天成象”，又曰 “象也者，像此者也”，是指对事物的概括性认识。阴阳虽然抽象又不可测数，但可以通过推类、把握其象的方法来把握阴阳，是谓阴阳应象，因而有了《素问·阴阳应象大论》。本文试从六经“开”、“合”、“枢”运动的角度来探讨抗风湿经方应用，望同道斧正。

1 六经的“开“、“合”、“枢”

阴阳的运动形式是阴阳离合，通过把握阴阳离合把握阴阳的一种方法。张仲景认为阴阳离合的象就体现在六经病变之中：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”。[3]35六经同时在进行着开合枢的运动，以维持机体“阴平阳秘”的状态。如果其中一经或某几经的开合或枢发生了病变，则会出现某经病、数经合病或并病。六经开合主要以下列途径进行传变：太阳开后，以少阳为枢，阳明合，阳明合时，太阴开，太阴开时，以少阴为枢，厥阴合，厥阴合时，太阳开。但这并不是惟一的途径，同时还进行着太阳开厥阴合、太阴开阳明合等运动。这一点已被学者认同[4]。而太阴至阳明、太阴至太阳都是开的过程，阳明至厥阴、太阳至厥阴都是降的过程。将开合枢之阴阳的变化纳入太极图来认识和理解就更为清晰。应注意这里阳明之合是太阳之气被阳明收纳而达到阳旺的顶点，而厥阴之合是阴气开始内敛潜藏的意思。

2 “开“、“合”、“枢”与风湿的关系

风湿有“狭义”与“广义”范畴，此处讨论风湿乃是宗《金匮要略》之“风湿相搏，身体疼烦”，以肢体关节肌肉疼痛、拘挛为主要表现的狭义风湿范畴。笔者曾撰文认为六经是6个系统[5]，六经的开合枢体现了阴阳的运动，六经以少阴、少阳为枢同时进行多个系统的运动(见图2)。可知，太阳以少阳为枢，厥阴以少阴为枢，太阴以少阴少阳为枢，阳明以少阴少阳为枢，故有太少合病。阳明以少阴、少阳为枢，故阳明燥实急转伤及阴液，须急下存阴之大承气证。太阴病有转属阳明发黄之变，因这些都不涉及风湿之表现，暂不讨论，下文就“开”、“合”、“枢”病变与风湿发病的关系重点进行阐述。

图1 三阴三阳示意太极图

图2 开合枢示意图

枢开合病方证开合不利少阳太阳病麻黄类桂枝类少阳太阳开阳明不合白虎桂枝汤证少阳太阴病防己黄芪汤证，黄芪桂枝五物汤证少阴少阴病附子汤、四逆汤、麻黄细辛汤、乌头汤证等少阴太阳开不利厥阴合当归四逆汤证少阴厥阴不合太阳开不利当归四逆合吴茱萸生姜汤证枢病少阳少阳太阳柴胡桂枝汤证少阴少阴太阴四逆散证

1 开合不利

1.1 以少阳为枢

1.1.1 太阳病 太阳主开，“开”病必有发热恶寒、脉浮主证，包括开不利与开不及两种情况。开不利产生太阳风湿麻黄类证和桂枝类证[5]。以此指导风湿病的治则，即必须以开太阳之法，即用发汗、发散的方法来开太阳。如果太阳不及，则以温阳补火的方法来帮助开太阳，如桂枝加附子汤证、桂枝去桂加白术汤证、桂枝去芍药加附子汤证，以及太阳病的变证、真武汤证和八味丸证。

1.1.2 太阳开，阳明不合 白虎桂枝汤证见温虐者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕。合主降，阳明一定主合，阳热之气该降不降，因此以白虎汤清降使阳明合，以桂枝汤治太阳开。

1.1.3 太阴病 太阴病主要是以脾胃症状为主，有腹满、腹痛、呕吐、食不下、自利等，但也可以出现四肢烦疼，这是以少阳为枢太阴病的特征表现。“太阴中风，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”[6]，如果阳微阴涩而脉短者则不愈。《素问·脉要精微论》曰：“长则气治”，[3]67气治意即气旺。长脉指超过本位，首尾端直，如循长竿。长而和缓之脉是中气旺的表现，脉短者中气不旺。再联系《血痹虚劳病脉证并治第六》 “血痹，脉阳微而阴涩”[7]，就可知太阴中风脉短以黄芪桂枝五物汤治疗。防己黄芪汤主治风湿、风水，主症有脉浮、身重、汗出恶风、风湿相搏，轻症现身重，汗出恶风，重症则现身体疼烦不能转侧。太阴到太阳是一个升的过程，太阴病牵及太阴、太阳两大系统，从太阴至太阳即从三阴到一阳，是以少阳为枢(见图2)。黄芪桂枝五物汤本有桂枝汤开太阳，防己黄芪汤以防己除邪、利大小便。防己黄芪汤和黄芪桂枝五汤两方的主药是黄芪。黄芪，《神农本草经》(下略为《本经》)谓其：“味甘微温，主痈疽久败疮……大风癞疾……补虚……大补元气”，[8]112可见太阴病风湿必用黄芪作为主药升提。

1.2 以少阴为枢

1.2.1 少阴病 因是枢病，故亦可寒亦可热。病风湿者为少阴寒化证[5]，有附子汤、四逆汤、麻黄细辛附子汤、乌头汤证、真武汤证等，其中身体痛、手足寒或背恶寒、骨节痛为脉沉之附子汤证；反发热、脉沉之麻黄细辛附子汤证，及发热头痛、脉沉、身体疼痛之四逆汤证；或少阴寒化水气病、四肢疼痛沉重、小便不利之真武汤证，总以温阳为大法。

1.2.2 太阴病 以少阴为枢的太阴病，是从厥阴到太阴的过程，其主证在于四逆。四逆散证其主证除四逆外，尚有咳、悸。小便不利、腹中痛、泄利下重种种不一而足，因太阴所处为阴气盛极而阳气渐生的状态，故症状有寒证亦有热证，寒热易结因此以四逆散调枢机。方中柴胡《本经》谓其“去肠胃中结气……寒热邪气”，[8]99枳实《本经》谓其“除破气降逆，除寒热结”。[8]219少阴病正是阴气由盛旺渐内敛下降至太阴证，所以用枳实恰到好处，可见调枢机才能破寒热结。

1.2.3 厥阴病 厥阴病有两种情况，一是病太阳开不利而厥阴正常合，实质是阳气潜藏而阴气渐生，阴阳不相顺接：“凡厥者，阴阳气不相顺接”，[6]197“手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。[6]200《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也……细则气少”，[3]67细脉是血虚脉。本方为桂枝汤开太阳加当归、细辛、通草等养血通经。其次，如果太阳开不利厥阴又不合，阴寒之气上逆太过，因此宜当归四逆合吴茱萸生姜汤证主治“内有久寒者”，[6]200用吴茱萸、生姜降浊阴寒气上逆。

2 枢病

2.1 少阳枢病

柴胡桂枝汤证，“发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，[6]144少阳枢机不利，则以开太阳和调枢机之法，这正是柴胡桂枝方证本意所在。

2.2 少阴枢病

同前所述少阴枢病总以温阳为要义。须强调的是，枢的作用是阴阳转化，如若没有转机、转化则为危候。如条文中虽有吐利诸证，伴发热、手足不逆冷、手足温、脉不紧均为向愈之兆。相反，如果眩冒、息高、烦躁等不合、不降的表现实为逆传，即少阴向厥阴逆传则必为危候。此外，如果邪气停留少阴，不发生传变，恶寒身蜷卧，脉不至，手足逆冷，为无阳复之象亦属危候。

3 小结

综上，太阳主开，阳明主合，太阴主开，厥阴主合。少阳、少阴为枢病，“开”(开合之开)病一定要用宣散或升提之大法，而“合”(开合之合)病一定要用沉降之大法，少阳枢病用和解法，少阴枢病用温阳法。

“开”、“合”、“枢”的概念加深了对六经系统性理解，也利于我们把握六经病。如气逆、如气上撞

心、呕血、呕吐、咳嗽、上气等就能判断病位到阳明或是厥阴；不能收敛，如汗出、发热、下利等就能判断病位太阳或太阴；枢病则是阴阳不能顺接，如手足逆冷，或同时兼见寒热互结之表现，如乌梅丸证、半夏泻心汤、干姜泻心汤、甘草泻心汤等。

掌握“开”、“合”、“枢”也给我们治疗疑难病提供了一些思路[9]，如弥漫性结缔组织病病情缠绵、阴阳不调、脏腑内伤、气血肝肾亏损、痰湿瘀毒交阻、病程漫长，临床表现症状繁多，间断应用疏肝类柴胡剂可以提高疗效，而“开”、“合”、“枢”对其应用机理做出了深层次的阐释[10]。

末学认为仲师从阴阳关系、阴阳运动入手而阐释治病之道，本调阴阳、调出入离合而制方。由于历史久湮，《伤寒论》、《金匮要略》经多人编撰，漏简、错简屡不鲜见，因此在研习方证时要反复揣摩，于无声处读出有声，这也是前人的经验总结。

[1] 程士德.内经讲义(高等医药院校教材)[M].上海：上海科学技术出版社,1984:21.

[2] 方药中,许家松著.黄帝内经素问运气七篇讲解[M].北京：人民卫生出版社，2007：71.

[3] 清·张志聪著.张志聪医学全书[M].郑林，编. 北京：中国中医药出版社，1999:34，35，67.

[4] 李阳波伤寒论坛讲记[M].李坚,黄涛，等整理.北京：中国中医药出版社，2010:84.

[5] 马桂琴.经方关于风湿病“位”、“势”、“态”探讨[J]. 中国中医基础医学杂志，20011,17(8): 841-843.

[6] 李培生.伤寒论讲义(高等医药院校教材)[M].上海：上海科学技术出版社,1984:158,197-200.

[7] 清·尤在泾著.金匱要略心典[M]. 杨旭杰，点校.北京：人民军医出版社，2009:48.

[8] 明·繆西雍著.神农本草经疏[M].李玉清，等校注.北京：中国中医药出版社，2011：112.

[9] 刘力红.思考中医[M].南宁：广西师范大学出版社，2006：54.

[10] 马桂琴.从“因虚、积冷、结气”的角度思考女性风湿病的辨治[J].世界中西医结合杂志，2010，5(6)：463-465.