超声自动全容积成像对乳腺肿块良恶性鉴别的诊断准确性研究

吴 猛，周如海，王海燕，周微霞，宋 芫

乳腺恶性肿瘤已经成为发达及发展中国家最为常见的恶性肿瘤，严重威胁女性的健康[1]。简易便捷、无辐射的超声检查在乳腺疾病检查中应用率较高，但由于其结果极其依赖操作者并且实时操作而诊断时间较短等不足，超声对于病灶的检出率仍低于“金标准”X线钼靶[2]。而超声自动全容积成像(automated breast volume scanner，ABVS)作为全新的超声乳腺扫查技术，能够通过独有的超声成像模式对全乳腺进行自动扫查分析，其特有的冠状面成像数据能够充分弥补常规二维超声的不足[3]，提高病灶检出率并同时能够克服X线钼靶放射性的缺点。本研究通过对98例乳腺肿块患者的常规二维超声及ABVS结果与组织病理结果进行对比分析，以期通过比较两者对于乳腺恶性肿块的检出率，证明ABVS对于良恶性病灶鉴别拥有更高的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年11月—2013年9月于宁波市鄞州人民医院门诊检查发现乳腺肿块的女性患者，排除明显乳房畸形及胸部手术创伤史，共98例，平均年龄(44.2±9.3)岁。患者同时接受常规二维超声及ABVS检查，共发现119个肿块。所有肿块超声结果皆经穿刺活检或术中术后病理检查所获得的结果进行验证。

1.2 仪器与方法

1.2.1 常规二维超声检查 采用Acuson S2000型全数字化超声诊断仪(美国西门子医疗系统)，配备14L5型线阵探头，频率5～14 MHz。所有检查由1名5年以上年资的医师完成。患者采取仰卧位，进行四象限扫查显示乳腺组织，对病灶进行观察测量，存图分析。常规二维超声扫查后进行ABVS检查。

1.2.2 ABVS检查 采用Acuson S2000型全数字化超声诊断仪配备14L5BV探头，频率5～14 MHz。患者采取仰卧位，依据患者乳房大小、外形及乳腺致密情况的不同，系统进行自动系数设置调节，通常情况一侧乳房实施3次检查，主要通过前后位(AP)、外侧位(LAT)、中间位(MED)扫查，必要时添加上位或低位等方式，之后将扫查得到的乳腺全容积信息上传分析。图片病灶的评估皆由先前同一位医师完成，评估ABVS图像时对患者信息及病理结果等并不知晓。

1.2.3 全容积信息分析及比较 依据记录图像病灶的形态、边界、边缘回声、内部回声、后方衰减、钙化、血流分布等方面进行评估，评定恶性可能及确定恶性的肿块，对比病理结果分别得到常规二维超声及ABVS的恶性肿块检出率，并比较两者对不同病理类型的恶性肿块检出率。

对冠状面肿块周围索条状高低回声相间出现并呈放射状向肿块聚集的特征性图像特征称为“火山口征”，为高度怀疑恶性肿块的征象(见图1)，分析ABVS扫查图像中出现“火山口征”与肿块性质的关系，判断该图像特征能否对超声诊断肿瘤良恶性提供重要帮助。

1.3 统计学方法 采用PASW Statistics 18.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，ROC曲线下面积比较采用z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规二维超声与ABVS恶性肿块检出率比较 98例患者共119个乳腺肿块，穿刺活检或术后病理显示75个(63.03%)肿块为良性，其中乳腺纤维瘤60个、乳腺导管乳头状瘤7个、乳腺囊性增生病4个、炎性病变2个、乳房平滑肌瘤1个、错构瘤1个；44个(36.97%)肿块为恶性，其中浸润性导管癌28个、浸润性小叶癌10个、导管原位癌6个。对于75个良性肿块，常规二维超声认为良性肿块54个(72.00%)，无法确认建议结合进一步检查16个(21.33%)，误认为恶性肿块5个(6.67%)；ABVS认为良性肿块66个(88.00%)，无法确认建议结合进一步检查9个(12.00%)，误认为恶性肿块0个。对于44个恶性肿块，常规二维超声认为高度恶性可能及确定恶性的肿块30个(68.18%)，无法确认建议结合进一步检查9个(20.46%)，误认为良性肿块5个(11.36%)；ABVS认为高度恶性可能及确定恶性的肿块38个(86.36%)，无法确认建议结合进一步检查3个(6.82%)，误认为良性肿块3个(6.82%)。ABVS恶性肿块的检出准确率高于二维常规超声，差异有统计学意义(χ2=4.141，P=0.042)。常规二维超声与ABVS检测恶性肿块的ROC曲线下面积分别为0.881和0.931，差异有统计学意义(z=2.572，P=0.019，见图2)。

2.2 常规二维超声及ABVS检出恶性肿块病理类型比较 常规二维超声及ABVS检出恶性肿块病理类型的构成比比较，差异无统计学意义(χ2=2.895,P=0.235，见表1)。

图1 ABVS扫查冠状面图像显示乳腺癌病灶为典型“火山口征”图像表现

Figure1 Crater phenomenon of breast lesions showed by ABVS coronal image

图2 常规二维超声与ABVS检测乳腺恶性肿块的ROC曲线

Figure2 ROC curve of two-dimensional ultrasound and ABVS

表1 常规二维超声及ABVS检出恶性肿块病理类型比较(例)

Table1 Comparison of the pathologic types of malignant tumors performed by two-dimensional ultrasound and ABVS

方法例数浸润性导管癌浸润性小叶癌导管原位癌常规二维超声302721ABVS382873

2.3 ABVS “火山口征”与乳腺肿块性质的关系 ABVS“火山口征”诊断恶性肿块的灵敏度为65.91%，特异度为100.00%，准确度为87.39%(见表2)。ABVS“火山口征”诊断浸润性导管癌的灵敏度为100.00%，诊断浸润性小叶癌的灵敏度为70.00%，诊断导管原位癌的灵敏度为50.00%(见表3)。

表2 ABVS “火山口征”与乳腺肿块性质的关系(例)

Table2 Relationship between "crater sign" and pathological nature of breast masses by ABVS

ABVS“火山口征”恶性肿块良性肿块合计+29029-157590合计7544119

表3 ABVS“火山口征”与恶性肿块病理类型的关系(例)

Table3 Relationship between "crater sign" and pathologic types of malignant masses

ABVS“火山口征”浸润性导管癌浸润性小叶癌导管原位癌合计+287338-0336合计2810644

3 讨论

近年来，乳腺恶性肿瘤发病率有明显上升的趋势[4]。但早期乳腺肿瘤能够通过手术达到很好的治疗效果，术后5年及10年生存率可达到90%及70%以上[5]，故而早期发现病灶至关重要。超声作为无创、无辐射、便捷的乳腺疾病诊断方法，在临床广泛运用，但由于超声乳腺检查有赖于检查者的经验，重复性差等缺点容易造成漏诊或者误诊而失去尽早发现、尽早判断性质、尽早针对治疗的时机[6]。而ABVS作为一种不依赖于操作者的全容积扫描成像方法，能够弥补常规二维超声检查的不足，做到早发现并早诊断[7-8]。

1980年Maturo等[9]首次提出ABVS的概念并投入使用，该技术能够在更短的时间内自动完成对整个乳房的三维全容积成像扫描，减少了扫查中遗漏病灶的概率，也降低了常规二维超声对操作医师的依赖性，提高了病灶检查的可重复性。除此之外，ABVS检查特有的冠状面成像功能也能够帮助进一步获取病灶信息，由于与手术视野平面一致，故而称之为“外科手术视野”平面[10]，能够帮助外科医生在术中定位病灶。而且全面完整的数据信息存取对于系统回顾及前后对比分析患者病情都有一定的价值。

然而，对于ABVS真正运用于临床仍有不少质疑的声音，Wojcinski等[11]对50例乳房肿块患者进行ABVS检查，并将结果与病理结果进行比较，得到该技术的灵敏度、特异度及准确度并不尽如人意，仅为53%、74%及66%。而有更多的学者却得到不同的结论，Lin等[12]对81例患者的ABVS检查相关研究认为全容积扫查方法的灵敏度及特异度达到100%及95%。本研究中亦发现ABVS ROC曲线下面积大于常规二维超声，这都证明了ABVS有一定运用于临床诊断的价值。而众多研究得到不同的结论，考虑是受到样本量大小的影响，希望能在进一步的研究中扩大样本量以得到更为精确的结果。

近年来ABVS逐渐发展成熟，众多学者认为ABVS对乳腺恶性肿块的检出率高于常规二维超声[8]。本研究亦得到相同的结论，并进一步对比ABVS及常规二维超声两种方法针对不同病理类型乳腺恶性肿块的检出率，结果发现两种方法无差异。当导管内癌局限于导管壁内未突破基层发展至管腔内，称为原位导管癌，当癌灶较小时，原位癌并不会形成特征性的超声图像，本研究分析中发现少部分原位导管癌超声表现为沿导管走行的紊乱增厚的索条样低或极低回声，亦有仅表现为实质性肿块且无导管扩张，常规二维超声较难明确诊断，而ABVS的冠状面图像亦未产生明显的差异，故而在原位导管癌的诊断中ABVS并没有明显的优势。ABVS对于良恶性鉴别的局限性主要针对良性肿瘤及原位癌的鉴别。由于恶性肿瘤拥有侵袭性的特性，当肿瘤细胞向周围发展浸润生长，造成周边组织的牵拉扭曲从而形成特征性的“火山口征”，而良性肿瘤仅对周边进行推移挤压，故而可以认为ABVS冠状面的“火山口征”对乳腺良恶性肿瘤的鉴别有很大的意义，特异度及准确度也达到了100.00%及87.39%，对临床诊断有较大帮助。

综上所述，虽然对于良性肿瘤及原位癌的鉴别仍存在一定的局限，但通过ABVS独有的冠状面乳腺信息全容积采集方式仍能够有效地对肿瘤良恶性进行鉴别。“火山口征”能够提高超声检测方法对恶性乳腺肿块的检出率，有较高的临床应用价值。

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