2008—2012年上海市龙柏社区“六癌”流行病学调查分析

龚慧青，李 云，戴丽花

恶性肿瘤的病死率在中国仅次于心血管疾病，如何早期检出恶性肿瘤的前期患者，降低病死率和提高5年生存率，作为肩负着社区居民健康管理职责的社区卫生服务中心就不可避免地成为居民预防保健的前沿阵地。2005年上海市政府开始将“社区居民五癌筛查”作为医药卫生体制改革的重大公共卫生服务项目[1]，随之闵行区卫生局根据癌症发病死亡监测数据结果，确定肺、胃、肝、直结肠癌为优先干预癌症[2]，因此，为深入了解结直肠癌、肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌及宫颈癌(以下简称“六癌”)在社区的发病状况及人群分布情况，本社区从2008年开始实施此项工程，现对2008—2012年在本社区通过门诊、体检及社区主动干预3种途径进行“六癌”初筛、确诊的居民进行调查，分析其发病率、性别构成、年龄分布等。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2008—2012年以龙柏社区全科团队为引领，经由门诊、体检及社区主动干预3种途径对辖区内居民开展“六癌”初筛工作，所有筛查根据居民自愿原则，共计筛查95 847人，其中男27 851人，占29.1%；女67 996人，占70.9%；男∶女为1∶2.44。初筛阳性者通过转诊绿色通道转往二、三级医院复查、确诊，5年中“六癌”确诊246例，其中结直肠癌146例，占59.4%；肺癌42例，占17.1%；胃癌35例，占14.2%；乳腺癌18例，占7.3%；肝癌4例，占1.6%；宫颈癌1例，占0.4%。所有筛查结果输入居民电子档案-肿瘤数据库(包括初筛、疑似、易患及确诊管理人群层)统一管理。

1.2 调查方法

1.2.1 “六癌”初筛及复查项目 初筛项目：结直肠癌为肛诊+大便隐血试验(免疫法)，肺癌为胸部正侧位X线片，胃癌为大便隐血试验(免疫法)，肝癌为甲胎蛋白(AFP)+腹部彩超，乳腺癌为乳腺红外线+乳房检查，宫颈癌为妇科检查+宫颈刮片。复查项目：结直肠癌为肠镜,肺癌、肝癌为CT或磁共振成像(MRI),胃癌为胃镜,乳腺癌为钼靶，宫颈癌为宫颈刮片或活检。

1.2.2 “六癌”确诊依据 确诊均采用ICD-10诊断，除结直肠癌按照改良Dukes′分期标准外，其余5癌按照肿瘤TNM分期标准，肿瘤患者组织学均由二级以上医院病理科参考国际疾病分类-肿瘤学定性。早期患者由闵行区肿瘤早发现专家技术指导小组评审。

2 结果

2.1 2008—2012年“六癌”初筛、确诊及发病率情况 2008—2012年本社区共计初筛95 847人，确诊246例。2008、2009、2010、2011、2012年“六癌”总体发病率分别为1 253.4/10万、418.3/10万、294.8/10万、247.4/10万、93.5/10万。5年来结直肠癌、肺癌发病率呈逐年下降的趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；胃癌、乳腺癌、肝癌及宫颈癌发病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 “六癌”患者性别构成比较 246例患者中男119例(48.4%)，女127例(51.6%)。结直肠癌患者男性多于女性，差异有统计学意义(P<0.05)；肺癌、胃癌、肝癌男女构成间差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 “六癌”患者年龄分布比较 246例患者年龄为32～93岁，中位年龄65岁。其中≤49岁8例，50～59岁22例，60～69岁65例，70～79岁84例，≥80岁67例，“六癌”年龄分布差异有统计学意义(χ2=34.465，P=0.023)；结直肠癌、肺癌、胃癌、乳腺癌患者年龄分布差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

3.1 社区“六癌”5年筛查总体及单项发病率状况 本社区在2008—2012年对辖区内平均风险人群，即无结直肠癌相关或预警症状、无遗传性结直肠癌和腺瘤性息肉家族史、炎症性肠病人群进行早期筛查，以期早发现、早治疗，达到二级预防的目的。本调查结果显示2008年以来社区结直肠癌、肺癌发病率呈逐年下降趋势，且低于上海市恶性肿瘤发病水平[3]；胃癌、乳腺癌、肝癌发病率无差异。这可能与闵行区2005年来对“六癌”采取的早发现知识宣传、免费筛查、复查动员、高危人群的长期管理及有效的健康行为干预等综合举措相关。

3.2 社区“六癌”患者性别分布特征 在已筛查出的“六癌”患者中，结直肠癌发病率男性高于女性。而2007年上海市闵行区男女恶性肿瘤最高死亡率均为肺癌[4]，伴随着时间的推移，结直肠癌已经成为本社区的高发癌症，且男性多于女性，这表明结直肠癌是目前危害本社区居民最多见的恶性肿瘤之一，与临边社区七宝社区的情况一致[5]。上海市卫生局在2012年发布的本市居民常见恶性肿瘤中结直肠癌的发病增速最为显著，年均增速超过4%[3]。本调查结果还表明：肺癌、胃癌、肝癌患者性别无差异，这与华漕镇的恶性肿瘤发病情况不一致[6]。以往研究表明：肺癌的高危因素基本明确与吸烟、烟雾颗粒、污染空气中的多种致癌物质有关，这也是导致男性肺癌多于女性的主要原因。但是，伴随着地球变暖的气候变化，上海近年来的空气质量下降，因此，同呼一方空气有可能是导致肺癌发病无性别差异的原因之一。如何在社区进行健康生活环境的倡导必将成为防治肺癌的举措之一。

3.3 社区“六癌”患者年龄分布特点 本调查结果显示结直肠癌、肺癌、胃癌、乳腺癌患者年龄分布有差异，其中结直肠癌和胃癌70～79岁多发；肺癌及乳腺癌≥80岁多发。癌症的高龄化是本调查的特征性表现。

表2 “六癌”患者性别构成比较〔n(%)〕

注：-为无此项；*采用Fisher确切概率法

表1 2008—2012年“六癌”发病率比较(1/10万)

注：-为无此项

表3 “六癌”患者年龄分布比较〔n(%)〕

注：-为无此项；*采用Fisher确切概率法

3.3.1 结直肠癌在全球常见的癌症死因中高居第四位，在美国死亡率排名第二。从流行病学角度看，结直肠癌的发生与环境因素，尤其是饮食因素密切相关。本社区确诊结直肠癌患者70～79岁为高发组，这与上海市疾病控制中心登记的资料有所不同[7]；胃癌患者同样70～79岁为高发组，罗艺珍等[8]研究表明：胃癌的发病与喜食煎烤食品、辛辣食物、腌菜、烫食；患病史中患有慢性胃病；生活习惯中吸烟饮酒及家族史中一级亲属有胃癌病史等多因素相关。

结直肠癌及胃癌高发的可能原因[9-10]包括：(1)长期不良的饮食习惯，如红肉等在熏制或煎、油炸食品产生杂环胺；腌制或不新鲜蔬菜食品中的亚硝酸盐；不吃早餐导致促癌剂胆汁酸增高等引起消化道致癌物猛增。(2)老年患者胃肠功能减弱，肠蠕动减慢引发便秘，促使肠道致癌物与肠壁接触时间增加，不良环境导致细胞癌变。(3)A型性格、情绪自我调节差、紧张、焦虑等负性情绪一方面通过肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加导致自由基增多损害细胞的DNA，另一方面使免疫系统功能减弱，使癌细胞逃避其监控和杀伤，最终发展为肿瘤。

3.3.2 乳腺癌是女性第一高发恶性肿瘤，在我国正以3%～4%的速度逐年递增，同时呈现出年轻化的趋势[11]。本社区乳腺癌患者≥80岁为高发人群，这与闵行区2010年乳腺癌的发病危险在35岁进入增速期，50～55岁达高峰，随后随年龄下降的结论相异[12]。

乳腺癌的高发可能与绝经年龄推迟(55岁以后)，长期的高雌激素水平促使乳腺上皮细胞成长，加大了乳腺癌的危险性。大量研究亦表明：生活压力大、性格内向、焦虑、抑郁等不良情绪均与乳腺癌的发生有关[13-14]。本研究中≥80岁为乳腺癌患者高发人群，考虑高龄高发的原因可能与长期进食高脂饮食[15]，如多吃香肠、羊肉、鸭肉等，或过量进食植物性雌激素的饮食，如豆浆等导致多余雌激素储存在脂肪细胞，并不断释放入血刺激乳腺有关。

4 存在问题和建议

在5年的“六癌”普查中发现女性人数为男性的2倍多，有可能造成调查的选择性偏倚，同时也反映出男性老人对健康的关注程度低于女性，因此在今后的工作中应加强对社区男性老人的宣传和督促力度。

鉴于高龄老人目前正处于居家生活，而本社区是闵行区的全科医学科研教学基地，实现着社区卫生服务中心由医疗服务向预防保健服务转型的艰巨任务，社区全科医师作为健康“保驾护航”的引领人，可以发挥全科团队讲师团的功能，增加关于癌症营养健康的系列讲座，如肠道“清道夫”——纤维素在饮食健康中的作用等，以传授饮食营养知识，从而建立起健康的居民饮食结构。与其同时，长期心理问题的积压是导致恶性肿瘤发生、发展的促动因素，一旦患上癌症又会加重心理的负担，二者的相互作用导致恶性循环，明显降低癌症患者的生活质量。为尽快实现“未病先防”的一级预防策略，建议在社区增添诸如压力及情绪调节等心理干预课程；召集心理咨询师志愿者进行癌症心理调节策略的团体咨询服务等。相应的举措还包括社区管理人员层面应尽快加大社区的健康营养师与心理咨询师的培训步伐，提高全科医师的综合素质，更好地发挥全科医师“健康守门人”的历史使命。

通过简单有效的初筛手段在社区无症状人群中进行“六癌”早发现的实际运作，建立起以预防为导向，以居民健康为主体，以社区全科团队为核心管理模式，最终实现社区从发病管理到发现管理，从单纯体检模式到全程健康管理的转变[16],为提高“六癌”患者的生命质量和延长生存期限提供牢靠保障，为制定出符合社区特点的切实有效的预防干预策略。

1 陈静.恶性肿瘤成上海第二“杀手”肠癌发病率升高[EB/OL].中新网.[2012-04-11].http://finance.chinanews.com/jk/2012/04-11/3812379.shtml.

2 方红，何丹丹,周洁，等.健康管理在社区肿瘤早发现中的应用实践[J].中华健康管理杂志，2010,4(2)：118.

3 陈青.上海恶性肿瘤总体发病率、死亡率属全国较高水平[EB/OL].上海新闻.[2012-04-12].http://sh.eastday.com/m/20120412/u1a6481513.html.

4 何丹丹，赵立昀,周洁，等.1993—2007年上海市闵行区恶性肿瘤发病死亡分析[J].中国肿瘤，2011，20(12)：897-902.

5 翟连芳.城市社区大肠癌筛查的实践效果与启示[J].中国初级卫生保健，2012,26(9)：34-35.

6 毛志华，杨圣元，孙兰，等.上海市闵行区华漕镇2002—2008年恶性肿瘤发病情况分析[J].中国初级卫生保健，2012,26(8)：40-42.

7 郑莹，龚杨明.上海地区人群大肠癌筛查的研究和实践[J].中国肿瘤，2013，22(2):86-89.

8 罗艺珍，甘耀.胃癌患病的危险因素病例对照研究[J].当代医学，2013,19(1):9-10.

9 杨波.不良生活方式与癌相关关系的探讨[J].中国保健营养：下旬刊，2012,22(10):3656-3657.

10 汪芬娟，蒋龙芳，郭建锋，等.萧山区大肠癌发病危险因素的病例对照研究[J].中国农村卫生事业管理，2012,32(9):965-967.

11 方琼英，吴琼，张秀玲，等.乳腺癌的流行现状分析[J].中国社会医学杂志，2012，29(5):333-335.

12 何丹丹，王春芳，曹莉莉，等.上海市闵行区女性乳腺癌发病流行趋势分析[J].中国肿瘤，2010,19(2)：108-110.

13 宝鲁日.乳腺癌危险因素研究进展[J].疾病监测与控制杂志，2012,6(3):151-152.

14 Trainor BC,Sweeney C,Cardiff R,et al.Isolating the effects of social interactions on cancer biology[J].Cancer Prevention Research，2009,2(10):843-846.

15 郑艳敏，沈月平，刘银梅，等.中国女性乳腺癌危险因素Meta分析[J].中国公共卫生，2012,28(12):1645-1648.

16 赵燕萍，方红，何丹丹，等.信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式的应用研究[J].中国全科医学，2012,15(7)：729-732.