首发脑卒中致残后抑郁影响因素调查

齐丹青，姚济荣，刘 宇，解月红，张 菁

脑卒中是严重危害生命与健康的常见病与多发病，是人类致残率和死亡率较高的疾病[1]。急性脑卒中后,许多患者出现不同程度的神经功能缺损,日常生活能力受到影响,生活质量和社会角色也发生了很大变化,经常会引发脑卒中后抑郁状态[2]，从而影响到患者的饮食、睡眠、治疗和康复，甚至会增加致残率和死亡率，不仅给患者增加了痛苦，同时给家庭和社会也造成了极大负担。因此，早期对脑卒中致残后患者进行心理访视，及时发现抑郁状态，分析发病相关因素，并针对患者的不同表现，制定个体化的健康宣教内容，及时进行护理干预，对患者积极配合治疗和促进躯体功能恢复具有重要意义。本研究旨在分析首发脑卒中致残后抑郁影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月—2012年5月在首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科门诊、急诊收住入院的161例急性脑卒中致残患者，其中男102例，女59例；平均年龄(63.2±8.0)岁；急性缺血性脑卒中138例，出血性脑卒中23例；肢体功能障碍139例，吞咽功能障碍48例，排尿功能障碍39例。纳入标准：(1)患者均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病诊断标准；(2)经影像学方法(CT或MRI)证实确诊为急性脑梗死或脑出血并有不同程度神经功能障碍者；(3)均征得患者本人或家属同意，自愿参加本研究者。排除标准：(1)昏迷、既往有精神障碍病史者；(2)语言交流障碍、听力障碍、智能障碍者。

1.2 分组 患者均在脑卒中后1个月、2个月、3个月时进行问卷调查，分别定义为A组、B组、C组，其中A组为住院调查，B组、C组为出院门诊随访。

1.3 调查内容 (1)研究者自行设计的一般情况调查表，内容包括：姓名、性别、年龄、既往史、体质量、职业、文化程度、婚姻状况、家庭收入等。(2)日常生活能力评定量表(BI)，内容包括：进食、转移、修饰、用厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣、大小便控制，根据是否需要帮助及其帮助的程度进行评分，最低0分(完全依赖他人)，最高100分(完全独立)，分数越高则表示独立程度越高。0～20分为功能严重障碍，日常生活完全依赖；21～40分为功能重度障碍，日常生活大部分依赖；41～60分为功能中度障碍，日常生活部分依赖；61～85分为功能轻度障碍，日常生活小部分依赖；>85分为日常生活大部分自理；100分为日常生活自理，不需他人照顾[3]。(3)神经功能缺损量表(NIHSS)，内容包括：意识(意识水平、意识水平提问、意识水平指令)、构音障碍、上下肢运动、凝视、视野、面瘫、肢体共济失调、感觉、语言、忽视，量表识别脑卒中的敏感度为100%，特异度为88%[4],各项指标均以数值量化，总分值越高表示神经功能缺损越严重。(4)社会支持调查量表(MOS-SSS)，该量表由Kothari等[5]在1991年编制而成，共20个条目，其中1个条目评估结构性社会支持(熟悉的亲人及朋友数)；其余19个条目评估功能性社会支持(实质支持4个条目、情感支持3个条目、积极的社会互动4个条目及情绪与信息支持8个条目)，共4个维度，每个条目1～5分，分量表各条目得分相加获得原始分，再将其转化为百分制标准分，作为分量表得分，换算公式为：标准分=(原始分-该条目的可能最低得分)/(该条目的可能最高得分-最低得分)×100%，评价时各维度得分及量表总分并用，分值越高表示社会支持状况越好。(5)抑郁评定：选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项版本[6],大部分项目采用0～4分5级记分法,总分<7分者无抑郁，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。

2 结果

2.1 3组抑郁发病率的比较 A、B、C组抑郁发病率分别为23.6%(38/161)，32.9%(53/161)，42.2%(68/161)，差异有统计学意义(χ2=13.94，P<0.05)。3组间轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁发病率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 抑郁影响因素单因素分析 A、B、C组患者的BI评分、NIHSS评分、MOS-SSS评分、既往病史、病程、月工资收入比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。B、C组NIHSS评分、MOS-SSS评分、月工资收入均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组BI评分、既往病史比例、病程均高于A组，且C组BI评分、既往病史比例高于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 3组抑郁发病率的比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of the incidence of depression among the three groups

注：与A组比较，*P<0.017；与B组比较，△P<0.017

表2 抑郁影响因素单因素分析Table 2 Univariate analysis of the impact of depression

注：▲为χ2值；与A组比较，*P<0.05，○P<0.017；与B组比较，△P<0.05，●P<0.017；BI=日常生活能力评定量表，NIHSS=神经功能缺损量表，MOS-SSS=社会支持调查量表

2.3 抑郁影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否抑郁(不是=0，是=1)为因变量，BI评分、NIHSS评分、MOS-SSS评分、有无既往病史(无=0，有=1)、病程、月工资收入为自变量进行多因素Logistic回归分析显示，NIHSS评分高、既往病史、病程长是抑郁的独立危险因素(P<0.05)，而BI评分高和月工资收入高是抑郁的保护因素(P<0.05，见表3)。

表3 抑郁影响因素的多因素Logistic回归分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for depression

变量回归系数P值OR值(95%CI)BI评分 0 7190 0100 718(0 513，0 921)NIHSS评分 0 0270 0201 996(1 108，3 597)既往病史 0 6910 0401 905(1 029，3 524)病程-0 5900 0291 894(1 069，3 356)月工资收入-0 5600 0300 570(0 350，0 950)

3 讨论

脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率以及康复病程长的特点。脑卒中患者致残后发生抑郁,不仅影响患者的康复及生存质量，还给家庭及社会带来沉重的经济负担和精神压力。因此，充分认识脑卒中致残后抑郁的影响因素并采取相应的干预措施，加强对患者的管理，使其贯穿于康复训练及日常生活中，促进功能恢复，改善生活质量，对患者的预后至关重要。

脑卒中后抑郁的病因非常复杂，Whyte等[7]对抑郁发病率进行了系统评价发现，脑卒中后3～6个月是发病高峰期，1年后逐渐下降。关于抑郁的发病机制学说有“内源性的生物假说”和“外源性的应激假说”，前者和抑郁症的中枢5-羟基葵酸盐(5-HD)和/或去甲肾上腺素(NE)功能低下的假说[8]类似，即认为脑部血管病变导致单胺类神经递质和情感调节神经通路功能异常而导致抑郁；后者认为脑卒中后家庭和社会的支持、经济状况、运动功能、参与家庭和社区活动能力的改变以及就业能力的改变等均可导致患者的心理平衡失调而发生抑郁。

有关脑卒中致残后抑郁发病率，各医院研究得出的结果差异较大，其范围在20%～79%，但多数研究为30%～50%[9]。本研究选择以首发脑卒中致残后患者为研究对象，在脑卒中病后1个月、2个月、3个月时其抑郁发病率分别为23.6%、32.9%、42.2%，高于Burvill等[10]得出的24.0%的发病率，但与Koilta等[11]报道脑卒中后3个月时的抑郁发病率41%～54%相近。有研究发现，脑卒中后抑郁的发病率与时间有关，一般在脑卒中后3～6个月达高峰[12]。本研究中A、B、C组抑郁发病率有差异。表明在脑卒中患病后的不同时期抑郁的发病率也有所不同，这可能与患者患病后角色的变化、神经功能缺失、日常生活能力降低、社会支持维度改变等因素有关。

本研究以患者脑卒中后1个月时为第一个调查时间节点，在住院期间即开始对患者的心理进行评定，并在脑卒中后2个月、3个月时再次进行心理评定，通过单因素分析发现，A、B、C组患者的BI评分、NIHSS评分、MOS-SSS评分、既往病史、病程、月工资收入间均有差异；又经过多因素Logistic分析发现，NIHSS评分高、既往病史、病程长是抑郁的独立危险因素，而BI评分高、月工资收入高是抑郁的保护因素。提示脑卒中后抑郁的发病率与患者家庭经济收入有密切关系。在当前高额医疗费用情况下，很多低收入家庭完成全程治疗有一定困难，也是使患者发生抑郁的主要因素，应当引起社会的关注。脑卒中发生后，70%～80%的患者遗留有不同程度的肢体残疾，严重影响着日常生活活动，导致日常生活自理能力下降[13]。

综上所述， BI评分、NIHSS评分、既往病史、病程、月工资收入是首发脑卒中致残后抑郁的独立影响因素。因此，加强社会支持，改善家庭功能，从流程、管理体制上解决患者看病难、看病贵的问题，从社区、家庭病房入手加强疾病和康复知识宣教，提高患者和家属防病、控病能力，对降低脑卒中患病率，促进患者病后功能恢复，提高日常生活自理能力，促进早日回归社会将起到重要作用。

1 黄永新,吴霖浦,覃玫，等.脑卒中后抑郁症干预治疗研究[J].中国现代医学杂志,2013,23(30):94-97.

2 刘永珍,于逢春,尹静，等.脑卒中后抑郁状态对预后的影响:7年随访[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(5):292-295.

3 Wade DT,Collin C.The Barthel ADL Index:a standard measure of physical disability? [J].Int Disabil Stud，1988，10(2):64-67.

4 汪向东.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志,1993,(增刊):202-209.

5 Kothari R,Hall K,Brott T,et al.Early stroke recognition:developing an out-of-hospital NIH Stroke Scale[J].Academic Emergency Medicine,1997,4(10):986-990.

6 王守安,罗韵文,张贵斌，等.初发脑卒中后抑郁患病率及危险因素的随访研究[J].中国神经精神疾病杂志,2009,35(12):713-716.

7 Whyte EM,Mulsant BH.Post stroke depression:epidemiology,pathophysioloy,and biological treatment[J].Biol Psychiatry,2002,52(3):253-264.

8 侯钢,张心保,陈珏，等.抑郁症患者中枢单胺类神经递质相互关系的对照研究[J].中国神经精神疾病杂志,2002,28(1):7,39.

9 吴宇浩，王少石.卒中后抑郁[J].国外医学：脑血管病分册,2005,13(9)；699-702.

10 Burvill PW,Johnson GA,Jamrozik KD,et al.Prevalence of depression after stroke:the Perth Community Stroke Study[J].Br J Psychiatry,1995,166(3):320-327.

11 Kotila M,Numminen H,Waltimo O,et al.Depression after stroke:results of the FINNSTROKE Study[J].Stroke,1998,29(2):368-372.

12 刘萍.老年人脑卒中后抑郁[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(9):1006-1008.

13 章惠英,刘慧婧.社区脑卒中患者日常生活活动能力的调查分析[J].中华现代护理杂志,2009,15(12):1107-1111.