中空钛质Bold螺钉治疗新鲜腕三角骨体部骨折一例报道并文献复习

董军峰，李新志，卢国强，黄 卫，徐留海,陈文瑶

腕三角骨体部骨折是一种非常罕见的腕部损伤，国内外报道较少，其损伤机制与治疗方法说法不一。本文就我科最近收治的1例合并左尺桡骨茎突、左锁骨骨折的新鲜腕三角骨体部骨折患者结合文献复习报道如下，以期提高对本疾病的认识。

1 病例简介

患者，女,26岁。因“车祸致左肩、腕多处创伤后疼痛1 h余”2012-07-19入院；患者于1 h前不幸遇车祸致左肩部、左腕等多处创伤，当即感觉伤处疼痛，左腕活动受限，急被送至我院门诊行X线检查示左锁骨骨折，左尺桡骨茎突骨折，遂急收治入院。入院查体:左肩部明显肿胀，可见左锁骨表面明显畸形，可触及骨擦感；左腕部明显肿胀，局部压痛明显，以掌腕侧为甚,腕关节掌屈、背伸活动均明显受限,掌指关节及指间关节活动正常,手掌、手指感觉正常。急诊锁骨正位X线片示左锁骨骨折(见图1)；左腕正侧位X线片示左尺桡骨茎突骨折，移位明显，左腕三角骨骨折可疑(见图2)。初步诊断为：(1)左锁骨骨折，(2)左尺桡骨茎突骨折，(3)左腕三角骨骨折。

患者入院首先行左腕关节CT+三维成像示左腕三角骨体部骨折，骨折块翻转，分离移位明显，同时合并左尺桡骨茎突骨折(见图3)。入院完善实验室检查综合评估患者无明显手术禁忌证。待患者左腕部肿胀明显减退后在左颈丛+臂丛阻滞下行常规左锁骨骨折开放复位钛质重建板内固定术、左桡骨茎突骨折闭合复位+Bold螺钉内固定术，左腕三角骨骨折开放复位+Bold螺钉内固定术，手术顺利。术中予以左茎突闭合复位理想后，Bold螺钉专用导针临时固定，C臂透视复位理想，导针位置正常后，空心钻钻孔，测深后选取一枚螺纹直径3.0 mm、螺钉长度2.4 cm钛质中空Bold螺钉固定(Newdeal,FRANCE)。术中取尺腕背部约2.0 cm“s”形切口，依次显露左腕三角骨，探查见左腕三角骨体部骨折，骨折块翻转，分离移位明显。清除除嵌入骨折断端的组织后，直视下予以骨折块复位理想后，用巾钳夹持骨折两端，选取合适角度及位置交叉钻入2枚直径1.1 mm的导针直至对侧皮质下作临时固定；C臂透视见复位理想后选取1枚最佳导针测定深度后以空心钻沿导针于骨皮质表面开口后拧入1枚钛质中空Bold螺钉固定。术中C臂透视见原桡骨茎突、腕三角骨骨折复位理想，左腕关节对应关系正常。内固定器材位置正常，长短适宜。术后行抗生素治疗24 h，局部行腕部软支具固定。术后12 d拆线。术后第1天即开始行左腕部被动功能锻炼。2周后去除腕部支具，行主被动功能锻炼。

图1 左锁骨正位X线片示左锁骨骨折，移位明显

Figure1 Anterior-posterior X-ray images of left clavicle showing the significantly displaced bone fracture

图2 左腕关节正侧位X线片示左尺桡骨茎突骨折，移位明显，左腕三角骨体部骨折可疑

Figure2 Anterior-posterior and lateral X-ray images of the wrist showing suspicious triquetrum fracture,ulnar and radius styloid fracture

患者术后恢复良好，术后2 d复查X线示原尺桡骨茎突、左腕三角骨、锁骨骨折断端对位对线可，内固定器材位置正常，左腕关节关系对应正常(见图4)。患者于术后2周左腕局部稍肿胀，局部稍有压痛，腕关节背伸35°,掌屈40°。术后6周随访复查，骨折线基本消失(见图5)，左腕局部无肿胀，活动自如，重回工作岗位，但仍感过度用力时腕关节微痛。术后3个月复查，骨折已愈合(见图6)，自感左腕握力较受伤前减低，余无特殊。1年后，患者由于心理障碍，要求入院取出所有内固定器材，左腕部功能恢复如常。

图3 患者左腕关节CT+三维成像示左腕三角骨体部骨折，骨折块翻转，分离移位明显，同时合并左尺桡骨茎突骨折

Figure3 CT scanning and three dimensional(3D) images of the preoperative left wrist clearly demonstrating left ulnar and radius styloid fracture and left triquetrum body fracture,and the bone fragment separately displaced and overturned significantly

图4 术后2 d复查X线示原尺桡骨茎突、左腕三角骨、锁骨骨折断端对位对线可，内固定器材位置正常，左腕关节关系对应正常

Figure4 Anterior-posterior and lateral X-ray images of left wrist at postoperative 2 d showing a normal anatomical relations and excellent restoration and fixation for the left wrist fracture

图5 术后6周复查，原骨折线基本消失

Figure5 Anterior-posterior and lateral X-ray images of left wrist at postoperative 6 weeks showing the fracture disappeared

图6 术后3个月复查骨折已愈合

Figure6 CT scanning and 3D images of left wrist at preoperative 3 months indicating the fracture of left wrist recovered well

2 讨论

三角骨是腕关节三柱理论中重要的内侧柱组成部分，为腕关节的运动和支撑点之一。腕三角骨骨折占全身骨折的7%,占腕骨骨折的19%[1]，成人多见[2-3]，但亦有少量青少年腕三角骨骨折的报道[4]，其常合并其他腕部的损伤，如舟骨骨折、月骨脱位、尺桡骨茎突骨折等。本患者为典型腕三角骨骨折合并尺桡骨茎突骨折。由于腕部解剖结构复杂，相邻各骨既构成小关节相互制约，又有相应的韧带牵拉固定，正常人群中亦存在很多变异，腕部损伤后由于腕骨的相互重叠，极易导致漏诊和误诊。本患者急诊以左锁骨骨折、左尺桡骨茎突骨折、左腕三角骨骨折可疑入院，入院后行CT+三维成像明确诊断并了解腕三角骨骨折类型，为后续治疗方案的确定提供了重要依据。随着螺旋CT、MRI等先进影像技术的发展，腕部损伤漏诊率已大幅度降低，尤其是对于腕部损伤的青少年患者更是至关重要[5-6]。

Meier等[7]建议对于怀疑有腕三角骨骨折的患者，可予以常规行45°斜位片、CT或MRI检查。腕三角骨骨折大致分为背侧碎片样骨折和体部骨折两种类型。背侧碎片样骨折较多见，常见于背曲尺偏位腕部创伤时尺骨茎突撞击三角骨所致，腕三角骨体部骨折不到3%，此种类型机制不明[8-9]。本患者CT提示为左腕三角骨体部骨折，可见明确分离移位。术中证实可见骨折块受局部韧带牵拉后翻转。以往腕三角骨骨折多采用掌侧前臂石膏固定，无移位的体部骨折固定4～6周，背侧碎片骨折固定2～4周。但有移位的体部骨折常会引起月骨周围不稳定，多需行开放复位内固定术，同时根据术中情况修复周围韧带，否则容易导致骨不连、关节僵硬，创伤性关节炎、甚至假关节形成等并发症[10-12]。但似乎腕三角骨坏死并不多见，可能与通过连接的韧带形成了丰富的小血管网有关[13]。腕三角骨骨折内固定方式主要为克氏针固定，且疗效确切，并发症较少[4，10，14]，亦有学者报道运用Herbert螺钉固定[15]、骨膜下豌豆骨切除[16]等方式治疗腕三角骨骨折取得了满意疗效。此患者为有移位的新鲜腕三角骨体部骨折，同时合并左锁骨、左尺桡骨茎突骨折；为便于护理，同时尽可能恢复关节功能，选择了手术治疗，且选取了专用于小关节内的Bold螺钉来作为内固定材料。

Bold螺钉即为改良Herbert螺钉，为中空钛质自攻空心加压螺纹钉,螺纹直径≤3.0 mm，具有以下优点：(1)螺钉远端的双重螺纹可以提供较好的把持力和双向加压功能；(2)螺钉尾部的螺纹能牢固把持近侧骨皮质并完全埋入皮质；(3)可经关节面置入而完全埋于关节软骨下，不影响关节功能；(4)生物相容性好，术后无需取出，避免二次手术[17]。本患者因为自身心理因素，强烈要求取出，遂1年后取除。本患者采用中空钛质Bold螺钉固定三角骨及桡骨茎突，通过双向加压将骨折断端固定牢靠,有效防止骨折面间的微动，有利于促进骨折愈合；同时通过将桡骨螺钉埋于皮质下，三角骨螺钉陷于关节软骨面下不影响关节活动,有利于早期关节功能锻炼恢复关节功能，此外，术后不需再次手术去除,避免了对腕关节二次损伤。本患者经治疗，腕关节功能恢复满意，无并发症发生，因此，中空钛质Bold螺钉可作为治疗新鲜腕三角骨体部骨折有效方法之一。

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