基本药物制度背景下山东省社区卫生资源配置情况综合评价研究

范海平，尹文强，陈钟鸣，崔雪丹，管 晖，魏 艳，马 欣

为合理优化配置卫生资源，切实解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，提供维护人民健康的坚实物质保障[1]，原卫生部等9部门于2009年8月正式启动实施国家基本药物制度[2]。社区卫生服务(community health service，CHS)机构是新型城市医疗卫生服务体系的基础，其作为基本药物制度的主要执行机构之一，在维护人民健康、推动基本药物政策贯彻实施方面发挥着重要作用[3]。经实际调研发现，基本药物制度的实施使CHS中心面临新的机遇和挑战。本研究以CHS中心贯彻落实基本药物制度为基础，结合其卫生服务利用情况，运用秩和比(RSR)和重要性象限推导模型对基本药物制度实施后CHS中心卫生资源配置进行综合评价，为政府部门决策及城市基层卫生资源公平且有效的分配提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以基本药物制度在山东省全面启动为背景，课题组人员于2012年在山东省内采用随机抽样的方法抽取10个县级市(县、区)，并对县级市内政府举办CHS中心进行调查。

1.2 研究方法 结合《2012中国卫生统计提要》和其他相关文献设置研究变量，采用课题组自行设计问卷对2012年CHS中心卫生资源配置与服务利用数据进行收集整理。结合卫生服务利用情况运用RSR及重要性象限推导模型对CHS机构卫生资源配置进行综合评价。

1.3 统计学方法 采用Excel对调查数据进行整理，运用SPSS 19.0统计软件进行方差分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 RSR计算

2.1.1 评价指标的选择 按照卫生资源的人力、物力、财力配置标准和调研所收集的数据，选取机构服务医生数、机构内床位数、大型医疗设备总额和政府卫生投入作为衡量CHS中心卫生资源配置的评价指标，各项均为高优指标，即指标数值越大越好。

2.1.2 列出原始数据表并编秩 根据所选指标对所调查CHS中心数据进行整理分析，列出“山东省各县市CHS中心卫生资源配置分析表”(见表1),并将评价指标分别按照由小到大的原则进行编秩。结果显示，所调查CHS中心政府卫生投入均值为247.012万元，大型医疗设备总额平均为164.943万元，在职医生约31人，病床66张。

2.1.3 计算RSR RSR由我国统计学家田凤调教授于1988年提出，常用来表明多个指标的平均综合水平，同时是一个高度概括的综合指数[4]。其计算公式为RSRi=∑Ri/nk(k为指标个数,n为样本含量)，由此对所选指标进行计算，得出反映基本药物制度实施后CHS中心卫生资源配置情况的RSR配置，见表1。

表1 山东省各县市CHS中心卫生资源配置情况分析

注：Ri为各指标的排序名次，其中i=1,2,3,4；RSR即为秩和比

2.1.4 确定CHS中心卫生资源配置RSR分布并计算回归方程 RSR的分布是指用概率单位Probit表达的RSR值特定的向下累计频率。其计算方法为首先编制RSR频率分布表，列出各组频数f、累计频数∑f，然后确定各组RSR的秩次以及平均秩次，计算向下累计频率p，最后将p换算为概率单位Probit[5]，见表2。

依据所得数据，以RSR值为因变量，累计频率对应的概率单位值为自变量计算回归方程，得到：RSR配置=-0.470 9+0.195 7Probit。

表2 山东省各县市CHS中心资源配置的RSR分布

注：*按照(1-1/4×n)×100%估计，△Probit为p对应的标准正太离差加5

2.1.5 CHS中心资源配置实际情况排序分档 利用所计算回归方程以及概率单位Probit，结合常用分档数表[5]，对山东省所调查各县市CHS中心按照卫生资源配置情况进行分档，根据数据分析，可将所调查县市分为上、中、下三档，大部分县市CHS中心资源配置属于中档水平，见表3。

2.1.6 最佳分档检验 运用SPSS 19.0，对表3分档结果进行方差齐性检验，经检验F=0.367，P=0.564>0.05，表明各档方差齐性相同。方差分析结果显示，F=11.203，P=0.007<0.05，表明各分档间差异有统计学意义(见表4)。

表3 各县市CHS中心卫生资源配置情况分档排序

表4 分档后各县市CHS中心资源配置RSR方差分析

2.2 结合卫生服务利用情况综合评价各县市CHS中心卫生资源配置

2.2.1 各县市CHS中心卫生服务利用情况RSR计算 依据上述指标选择标准，选取年诊疗人次和住院人数作为各地CHS中心卫生服务利用的评价指标，各项指标亦为高优指标。通过RSR计算可知，平均诊疗人次为20 338人次，年住院人数均值为153人，见表5。

表5 山东省各县市CHS中心卫生服务利用情况分析

注：*实际调研发现，该地区以公共卫生服务为主，不提供基本医疗

2.2.2 结合重要性象限推导模型对CHS中心卫生资源配置进行综合评价 根据重要性象限推导模型[6]，结合卫生服务利用对CHS中心卫生资源配置进行综合分析，以判定基本药物制度实施后各CHS中心的资源配置水平。本研究以山东省各县市CHS中心卫生资源配置情况RSR配置为纵坐标，各县市诊疗人次和住院人数RSR利用为横坐标，构建平面直角坐标系，以RSR配置平均得分0.55为横分线，RSR利用平均得分0.55为纵分线，得到山东省各县市CHS机构卫生资源配置综合评价模型图，见图1。

该象限中Ⅰ区表示CHS中心卫生服务利用低，卫生投入较少的区域，落在此区域的为H市。经上述分析可知，该机构自身配置资源有限，卫生投入较少，服务利用情况亦较差，实际调研可知，该机构较为偏重公共卫生服务。Ⅱ区为卫生服务利用较高，但卫生投入相对较少的区域，可作为重点区域优先发展，此类CHS中心诊疗人次和住院人数都较高，故应增加政府医疗卫生投入，发展自身人力、物力、财力，提升卫生服务利用层次，落在该区域的县级市为A、B、E。Ⅲ区为卫生投入较高，但卫生服务利用相对较低的区域，该区域内的CHS中心政府扶持和机构本身资源较好，但患者较少，存在明显的资源浪费现象，故应提高服务质量和服务水平，合理配置卫生资源，提高服务效率，落在该区域的为C、G、I、J。Ⅳ区表示卫生投入和服务利用均较好的地区，其人力、物力、财力均较好，诊疗人次较高，仅需维持现状发展，应避免过度医疗和过度消费的发生，落在该区域的为F、D市。

图1 山东省GHS机构卫生资料配置与服务利用综合评价模型

3 讨论

3.1 H地区趋向“以公卫为中心，医疗退出型”模式发展 CHS机构作为政策主要执行机构，在基本药物政策和公共卫生服务项目两项改革的推动下，从自身实力出发，谋求行为与利益的一致性。经实际调研可知，由于H所在地区政府的政策导向及该地区医疗机构的实际分布情况，在其公共卫生经费水平较高情况下，医疗服务职能逐渐萎缩，公共卫生服务成为以H为代表的CHS机构的发展重心。

3.2 山东省各县市CHS中心卫生资源配置情况分析 对所抽取县市CHS中心卫生资源配置情况进行RSR分析发现，C和G社区卫生服务中心配置较好，为上档；H地区卫生资源配置情况较差，为下档；大多数地区卫生资源配置属中档，配置水平相差不大，有待进一步优化调整。该情况符合基本药物制度实施后CHS中心卫生资源配置实际情况。比如，在隶属上档的C和G中，C地区政府卫生投入和CHS中心自身大型医疗设备投入均达到所抽取CHS中心较高水平，表明该地区政府对CHS中心发展较为重视，同时G地区人力、物力、财力各项评价指标均属于中上水平，而H地区各项指标在所调查CHS中心中均处于低水平状态。

3.3 结合CHS中心卫生服务利用进行综合评价的科学性 结合重要性象限推导模型，将基本药物制度实施后CHS中心卫生资源配置与卫生服务利用情况进行综合评价，分析并整合其人力、物力、财力以及服务利用的各项代表性指标，识别卫生服务利用较好但卫生资源相对匮乏和卫生服务利用较差但资源较为充足的基层医疗机构。本研究中代表前者CHS中心资源配置水平的主要有A、B、E，结合调研和定性访谈可知，此类机构出现低资源与高需要不相适应状况，应结合机构发展实际情况增加服务设施和医务人员数量，提高政府重视程度和财政支持力度。代表后者的C、G、I、J地区CHS机构存在资源投入过度的状况，而卫生服务利用较低，应采取相应措施提高人群需要，促进卫生资源配置与服务利用平衡发展。对二者进行综合评价，为减轻资源浪费，合理配置城市基层医疗机构卫生资源提供指导。

以CHS中心为代表的城市基层医疗机构，其卫生资源配置情况直接影响到广大居民享受基本医疗服务的可及性与公平性，影响基本药物制度在基层医疗机构的贯彻落实。以本研究为例，山东省自实施基本药物制度以来，各县市CHS机构卫生资源配置及其服务利用情况不尽相同，部分地区有待进一步提高。

1 邵明立.建立国家基本药物制度 满足群众基本用药需求[J].求是，2008，21(16)：54.

2 李奕辰，肖静，宗蕾.南通市社区卫生服务机构基本药物使用现状分析[J].中国卫生经济，2013，32(6)：34-36.

3 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_ 1278721.htm.

4 于贞杰，尹爱田.秩和比法在县级中医院投入产出综合评价中的应用[J].中国医院统计，2006，13(2)：101-103.

5 孙振球，王乐三.医学综合评价方法及其应用[M].北京：化学工业出版社，2005：37.

6 尹文强.城市社区卫生服务现状评价与可持续发展策略研究[D].上海：复旦大学，2003：39.