我国乡镇卫生院全科医生缺乏的原因分析和对策研究

赵晓佩，黄 昊，李 珑，王 玉，陈世景

全科医生(general practitioner，GP)又被称为家庭医生(family physician)，美国家庭医师学会(American Academy of Family Physicians，AAFP)认为经过全科医学专门训练的医生，应具有独特的态度、技能和知识，向家庭的每位成员提供连续性、综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务[1]。全科医生被誉为居民健康的“守门人”。我国乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，承担着常见病、多发病的诊治工作，其地位和工作特点决定了全科医生无疑是乡镇卫生院未来医生队伍建设的重点。本研究探讨了我国乡镇卫生院全科医生的需求状况，分析其缺乏的原因并提出解决思路。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用分层整群随机抽样的方法，根据地理位置和经济发展水平，在全国东、中、西部选取6个省/直辖市，即北京、安徽、山西、浙江、云南及贵州。在安徽、山西、浙江、云南及贵州每个省抽取2个地级市，每个地级市抽取2个区县，每个区县抽取2个乡镇，每个省各抽取8个乡镇。在北京市按照地理位置和经济发展水平抽取2个区县，每个区县抽取5个乡镇，共抽取10个乡镇。以上6个省/直辖市共抽取50个乡镇。对每个乡镇的乡镇卫生院进行调查，选取乡镇卫生院管理者2人(包括院长和主管副院长)和医务人员15人(其中行政人员1人、医生6人、护士3人、防保人员2人、医辅医技人员2人、药房人员1人)为调查对象。

1.2 调查方法 课题组于2011年5月13日—7月7日前往全国调研现场进行调研。采用自行设计的调查问卷进行调查。调查问卷的主要内容为：(1)乡镇卫生院管理者认为该院急需补充的人才类型；(2)乡镇卫生院医务人员认为该院急需补充的人才类型。乡镇卫生院管理者和医务人员选出乡镇卫生院急需补充的人才类型，可多选。调查对象在各乡镇卫生院完成调查后，由调查人员负责收回问卷并进行现场检查，以保证问卷填写的质量。课题组对6个省/直辖市的100名乡镇卫生院管理者进行了问卷调查，发放问卷100份，回收有效问卷98份，有效回收率为98.0%，其中北京市20份(20.5%)、浙江省16份(16.3%)、安徽省16份(16.3%)、贵州省16份(16.3%)、山西省15份(15.3%)、云南省15份(15.3%)；对751名乡镇卫生院医务人员进行了问卷调查(其中北京市调查了151名医务人员)，发放问卷751份，回收有效问卷719份，有效回收率为95.7%，其中北京市151份(21.0%)、安徽省117份(16.3%)、贵州省117份(16.3%)、浙江省113份(15.7%)、云南省113份(15.7%)、山西省108份(15.0%)。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0建立数据库，核对审查问卷并修改录入错误后，将数据导出，转换成SPSS文件，采用SPSS 17.0统计软件进行描述性分析。

2 结果

2.1 乡镇卫生院管理者认为该卫生院急需补充的人才类型 乡镇卫生院管理者认为乡镇卫生院急需补充的人才类型排在前三位的依次为：全科医生(88人次，占26.3%)，防保医生(66人次，占19.7%)，社区护士(52人次，占15.5%)。其中，选择全科医生的人次数在6个省/直辖市均排在首位，见表1。

表1 乡镇卫生院管理者认为该卫生院急需补充的人才类型

2.2 乡镇卫生院医务人员认为该卫生院急需补充的人才类型 乡镇卫生院医务人员认为乡镇卫生院急需补充的人才类型排在前三位的依次为：全科医生(541人次，占28.3%)，专科医生(394人次，占20.6%)，社区护士(299人次，占15.6%)。其中，选择全科医生的人次数在6个省/直辖市均排在首位，见表2。

3 讨论

本调查结果显示，我国乡镇卫生院现有人员结构不尽合理，被调查的乡镇卫生院管理者和医务人员均认为卫生院全科医生相对缺乏，难以满足实践中乡镇卫生院为村民承担常见病、多发病诊治的现实需求。

3.1 乡镇卫生院全科医生缺乏的主要原因分析

3.1.1 全科医生发展现况和乡镇卫生院综合条件的双重作用 我国内地于20世纪80年代末引入全科医学概念，经过十几年的发展，特别是1999年卫生部全国全科医学教育工作会议的召开，标志着我国全科医学教育工作的全面启动，进入规范化发展阶段[2]。然而一段时期内医疗资源和人才培养偏向专科医生而忽视对全科医生的培养，导致我国全科医生制度发展不畅。全科医生在社会地位和收入方面与专科医生存在差距，进而影响到医学人才的专业选择和择业，导致当前我国全科医生队伍存在人才严重匮乏的局面。乡镇卫生院长期深受城乡二元化发展模式的影响，在硬件设施、工资待遇、职业发展、地理位置和环境等各方面均无法与城市医院相比，因此医学人才不愿到农村的乡镇卫生院就业。

表2 乡镇卫生院医务人员认为该卫生院急需补充的人才类型

3.1.2 全科医生“5+3”培养模式的影响 经过多年探索，国务院于2011年7月印发《关于建立全科医生制度的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》指出，全科医生是居民健康的“守门人”，提出到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。为实现这一目标，《指导意见》确立了全科医生的培养模式，即将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式，具体方式由各省(区、市)确定。注册全科医师必须经过3年全科医生规范化培养取得合格证书，并通过国家医师资格考试取得医师资格。

全科医生的培养周期相对较长。要实现2020年的目标，就意味着至少需要27万到41万名高素质的从业者，这中间的缺口是非常巨大的[3]。基于《指导意见》的全科医生“5+3”培养模式，医学本科生需要经过8年才能拿到全科医生资格证书，因此要补充全科医生的巨大缺口，就只能通过过渡期医学本科生“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”的方式进行。然而当前乡镇卫生院对于医学本科生的吸引力本身就不足，让其再花上3年时间进行培训或者取得研究生学历后到乡镇卫生院工作十分困难。

3.2 促进全科医生制度于乡镇卫生院发展的建议

3.2.1 卫生行政部门应加强宣传和教育，增强全科医生职业认同感 为贯彻《指导意见》的相关规定，卫生行政部门应加强宣传，不断增强社会对于全科医生职业的认知和认同，让全科医生回归应有的角色定位。只有全科医生社会地位提升，才能为全科医生制度的顺畅发展打下基础，才能有更多的优秀人才加入到全科医生的队伍中。

3.2.2 增加全科医生收入和改善待遇 当前基层医疗机构全科医生收入普遍少于上级专科医院医生，而全科医生制度的充分有效确立必须扭转这一状况，这是因为全科医生对于民众健康的重要性应得到政府和公众的足够认识，而且全科医生的准入制度更为严格，取得全科医生资格不易，如果收入偏低，将不能起到正向激励作用。有数据显示，瑞典的专科医生收入是社会平均收入的2.5倍，全科医生是2.2倍；英国的专科医生收入是社会平均收入的4.3倍，全科医生是4.2倍；美国专科医生收入是社会平均收入的4.1倍，全科医生是3.3～3.7倍[3]。想要建立一支合格的全科医生队伍，必须赋予这个岗位足够的吸引力，才能留住高素质的人才。

3.2.3 高等医学院校设立农村全科医学专业 2009年教育部、卫生部《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》指出：农村卫生工作是我国卫生工作的重点，为农村培养、培训卫生人才是医学院校的重要任务，也是医药卫生体制改革的重点工作。高等医学院校要加大为农村培养适宜卫生人才力度，鼓励高等医学院校毕业生到农村和边远地区、贫困地区服务。采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才。地方政府与医学院校联合制定为农村乡(镇)、村卫生机构培养卫生人才方案，其中列入普通高等学校招生计划的考生，省级高校招生委员会按定向就业招生管理办法，适当降低录取分数。为解决农村全科医生严重不足的困境，建议根据我国农村卫生医疗机构的工作特点，设立农村全科医学专业。为促进我国农村医疗卫生事业发展，高等医学院校应承担起这一责任，结合我国实际研究发展全科医学教育的政策和措施，分层次对医学生进行教育。同时，农村全科医生只能在乡(镇)卫生院和村卫生室执业注册，并明确界定农村全科医生的执业范围，这样能更好地规范农村卫生机构的医疗服务行为，促进我国农村卫生的发展[4]。

1 谢庆文,朱静芬,施榕,等.影响上海市全科医生参加继续职业教育的因素分析[J].中国全科医学,2013,16(3)：778.

2 徐静，周亚夫，葛运运，等.国外全科医学教育和全科医生培训情况分析及启示[J].中国全科医学，2013，16(9)：3155-3158.

3 全科医生收入应达到年薪8～10万 强化教育培训[EB/OL].http://health.sohu.com/20110716/n313566961.shtml.

4 金建强.乡村医生和乡镇卫生院临床医生向执业(助理)医师过渡问题和对策研究[D].武汉：华中科技大学，2009.