再生障碍性贫血与骨髓液稀释细胞形态学的鉴别诊断

吴芹，冯春艳，张婧

(1、盐城聚龙湖康复医院检验科，江苏盐城224004；2、盐城市第一人民医院血液病实验室，江苏盐城224005)

·检验与临床·

再生障碍性贫血与骨髓液稀释细胞形态学的鉴别诊断

吴芹1，冯春艳2，张婧2

(1、盐城聚龙湖康复医院检验科，江苏盐城224004；2、盐城市第一人民医院血液病实验室，江苏盐城224005)

目的将再生障碍性贫血(AA，再障)和骨髓液稀释的细胞形态学进行鉴别诊断，提高临床诊断准确率。方法对56例再障患者和82例骨髓液稀释患者的骨髓片进行造血细胞系、非造血细胞系和外观等进行比较。结果骨髓液稀释患者骨髓片中中性分叶核细胞显著高于再障患者、淋巴细胞显著低于再障患者，均有统计学意义(P＜0.05)。骨髓液稀释患者骨髓片中未见网状、组织和脂肪细胞等非造血细胞。再障患者骨髓片中有骨髓小粒和油滴，而骨髓液稀释患者骨髓片颜色鲜红，有较多血凝块。结论鉴别再障和骨髓液稀释最主要依据是中性粒细胞杆状核与分叶核的比值、淋巴细胞比例及骨髓小粒和油滴的分布。

再生障碍性贫血；骨髓液稀释；鉴别诊断。

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.030

再生障碍性贫血(简称再障)，是一组因化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭的综合征。其特征是造血干细胞和(或)造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少，进行性贫血，出血和感染，而肝、脾、淋巴结不肿大。骨髓象表现三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。造血细胞(粒系、红系、巨核系细胞)明显减少，早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞少见或缺如。无明显的病态造血。非造血细胞(包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高，大于50%[1]。

骨髓穿刺采集标本时由于技术因素、年龄与穿刺部位及病理因素等而使骨髓混血从而影响骨髓细胞学的检查结果，所以需要判断标本取材是否稀释。抽吸骨髓液时混入血液，称为骨髓液稀释，根据骨髓涂片中有核细胞的多少可分为：①完全稀释：混血过多，骨髓涂片与血涂片的细胞成分完全一样；②部分稀释：混有部分血液，骨髓小粒、油滴少或不见，骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞＞3/5[1]。

再障和骨髓液稀释都有有核细胞减少现象，尤其是部分骨髓液稀释的标本易与再障混淆，现对2009年4月至2014年5月间盐城市第一人民医院血液病实验室检查的56例再障、82例骨髓液稀释的骨髓片进行对比分析，分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据患者的临床表现、血象、骨髓象综合分析，确诊为再障患者56例，男25例，女31例，年龄6～81岁。诊断均经临床及实验室各项检查所证实，符合再障的诊断标准，短期内无治疗及输血史。骨髓液稀释标本82例，男40例，女42例，年龄3～83岁。

1.2 方法用油镜仔细观察各位患者的经瑞氏染色骨髓片的骨髓细胞的各种病态变化特征，并常规分类200个有核细胞。

1.3 统计采用SPSS11.5软件进行t、χ2和四格表确切概率法分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再障与骨髓液稀释患者骨髓造血细胞系分类比较再障骨髓片粒系和红系原始阶段缺如，粒系和红系的幼稚阶段均有分布，粒系成熟阶段可见。骨髓液稀释骨髓片粒系原始、幼稚、成熟阶段均有分布，幼稚红细胞可见。与再障相比，骨髓液稀释骨髓片中粒系分叶核占比多，差异有统计学意义。见表1。

2.2 再障与骨髓液稀释患者骨髓非造血细胞系分类比较再障骨髓片中非造血细胞明显增多，尤其是淋巴细胞，占比达58.42±9.56(%)之多；单核细胞、浆细胞也增多；网状细胞、组织细胞、脂肪细胞易见。骨髓液稀释骨髓片中可见淋巴细胞、单核细胞和浆细胞，但不见网状细胞、组织细胞和脂肪细胞。与再障相比，骨髓液稀释骨髓片中淋巴细胞占比少，差异有统计学意义。见表2。

2.3 再障与骨髓液稀释骨髓涂片外观比较再障骨髓片外观颜色偏淡，贫血样，无明显血凝块；镜下观约半数有骨髓小粒或油滴。骨髓液稀释骨髓片外观约半数颜色鲜红，有血凝块；镜下偶见骨髓小粒或油滴。与再障相比，骨髓液稀释骨髓片中骨髓小粒、油滴占比少，血凝块、颜色鲜红占比多，差异均有统计学意义。见表3。

表1 再障与骨髓液稀释患者骨髓造血细胞系分类比较(±s)

表1 再障与骨髓液稀释患者骨髓造血细胞系分类比较(±s)

注：与再障组相比，*P＜0.05。

组别原始( % )早幼( % )中幼( % )晚幼( % )杆状核( % )分叶核( % )早红( % )中红( % )晚红( % )粒系红系再障骨髓稀释0 0 . 0 3 ± 0 . 1 0 0 . 2 4 ± 0 . 3 9 0 . 5 2 ± 0 . 4 3 1 . 2 9 ± 1 . 1 2 5 . 2 2 ± 4 . 9 6 3 . 8 1 ± 2 . 8 6 7 . 5 7 ± 5 . 2 6 4 . 2 6 ± 3 . 6 7 8 . 1 1 ± 6 . 8 8 9 . 2 6 ± 7 . 3 2 3 6 . 4 0 ± 1 6 . 1 0*0 . 1 7 ± 0 . 1 1 0 . 1 9 ± 0 . 3 5 1 . 3 6 ± 2 . 1 5 1 . 5 8 ± 2 . 1 8 7 . 0 6 ± 7 . 3 8 6 . 1 7 ± 9 . 1 3

表2 再障与骨髓液稀释患者骨髓非造血细胞系分类比较(±s)

表2 再障与骨髓液稀释患者骨髓非造血细胞系分类比较(±s)

注：与再障组相比，*P＜0.05。

组别淋巴细胞( % )单核细胞( % )浆细胞( % )网状细胞( % )组织细胞( % )脂肪细胞( % )再障骨髓稀释5 8 . 4 2 ± 9 . 5 6 2 4 . 1 8 ± 1 8 . 2 7*2 . 3 4 ± 1 . 6 3 3 . 3 1 ± 2 . 8 8 3 . 4 5 ± 3 . 2 9 0 . 1 7 ± 0 . 1 6 0 . 3 6 ± 0 . 3 2 0 1 . 1 3 ± 1 . 1 9 0 0 . 3 8 ± 0 . 4 3 0

表3 再障与骨髓液稀释骨髓涂片外观比较[n(%)]

3 讨论

骨髓象分析对诊断再生障碍性贫血具有十分重要的意义。在骨髓穿刺过程中，可能因取材部位不对、骨髓量抽多或是骨髓凝固等原因，导致其它血液病与再障难于区别而误诊为再障。本研究发现，再障骨髓片外观油滴显著增加，颜色暗红，增生一般减低或中度减低，巨核细胞常缺如，造血细胞明显减少，且不见早期幼稚细胞，而骨髓小粒中非造血细胞如淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等比例增高，易见空网架结构。与张华梅等[2]对20例再障患者的骨髓病理观察结果一致，脂肪组织增多，造血面积减小，可见散在淋巴细胞、浆细胞、单核巨噬细胞，造血组织以中晚幼红及成熟阶段粒细胞为主，未成熟细胞少，巨核细胞少。陈玉兰等[3]对10例再障、10例低增生性骨髓增生异常综合征和10例骨髓纤维化患者的骨髓涂片油滴和小粒进行观察，也认为骨髓油滴和小粒在再障的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。

而骨髓液稀释骨髓片外观一般可出现凝块，且颜色偏鲜红，增生可减低或活跃，骨髓完全混血时巨核细胞常缺如，部分混血时偶见巨核细胞。骨髓穿刺取材满意的重要指标是细胞分类时中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞比值(1.67∶1)大于外周血中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞比值(1∶13)[1,4]。因此，骨髓液稀释最突出的特点是中性分叶核粒细胞比例多于杆状核粒细胞，且非造血细胞少见。

袁巧玲等[5]研究发现，血细胞减少的患者骨髓液稀释率显著高于非血细胞减少者，分别为23.7%与7.3%，但与患者性别、年龄无关。王莉等[6]对500例全血细胞减少患者通过骨髓穿刺涂片和骨髓活检组织综合分析发现再障占40%。可见全血细胞减少患者更容易发生骨髓液稀释，而骨髓活检对骨髓增生程度的判断优于骨髓涂片。因此，笔者建议针对全血细胞减少患者应将骨髓穿刺和骨髓活检相结合，从而准确反映骨髓细胞造血、明确病因、提高诊断率。

骨髓液稀释是临床中较常遇到的情况，但骨髓液稀释的涂片仍具有重要的临床价值。尤其是骨髓穿刺前诊断不明的患者，稀释的穿刺物涂片结合外周血涂片、骨髓活检，以及免疫学、分子生物学等检测手段，也能为临床诊断提供极有价值的线索甚至明确诊断[7]。

最后，骨髓穿刺涂片稀释的原因除技术因素、穿刺部位外，主要是一些病理因素，如：骨髓纤维组织增生、骨髓增生不良、骨髓造血异常增生及肿瘤浸润等时易发生干抽或细胞填塞,致使操作者过于增大负压,勉强抽出的标本混血稀释。因此，骨髓液稀释的骨髓片除了与再障相鉴别，还需要与骨髓纤维化、低增生性骨髓增生异常综合征、某一系细胞比例减少或缺如、慢性淋巴细胞白血病、慢性中性粒细胞白血病等病理性骨髓象相鉴别[8]。

总之，在临床诊疗过程中，应避免技术等人为因素的骨髓液稀释。检验人员通过加强学习和长期实践，提高鉴别水平，准确判断再障和骨髓液稀释的骨髓片，必要时结合骨髓活检、免疫学、分子生物学技术提高诊断率，为临床一线提供准确可靠的报告。

[1]侯振江.血液学检验[M].北京∶人民卫生出版社,2011∶62.

[2]张华梅,竺晓凡,李洪强,等.再生障碍性贫血的骨髓和细胞病理[J].临床血液学杂志,2009,22(1)∶33-35.

[3]陈玉兰,徐玉秀.骨髓油滴和小粒在再生障碍性贫血诊断和鉴别诊断中的意义[J].实验与检验医学,2013,31(2)∶171-172.

[4]熊立凡.临床检验基础[M].北京∶人民卫生出版社,2003∶40.

[5]袁巧玲,朱雨,陈铭霞.骨髓穿刺检查1058例骨髓稀释原因分析及对策[J].交通医学,2013,27(6)∶714-715.

[6]王莉,董家蔷,高海燕,等.骨髓检查在全血细胞减少中的诊断价值(附500例病因分析)[J].哈尔滨医科大学学报,2011,45(1)∶83-85.

[7]熊梅,赵淑芳.25例骨髓稀释标本涂片的临床分析[J].首都医药, 2005,12(18)∶29-30.

[8]郑磊.骨髓穿刺涂片稀释的判断与鉴别[J].现代诊断与治疗, 2005,16(3)∶188-189.

∶R446.11+3，R556+.5

∶A

1674-1129(2014)06-0730-02

2014-06-03；

2014-08-02)