VATS 与开胸手术治疗胸外伤的比较分析

江泽宇

(广西来宾市人民医院心胸外科，来宾市 546100)

随着交通事故、工伤及意外伤害事件等的增加，胸部创伤发生率逐年上升。研究显示，50%以上的创伤死亡患者中存在胸部创伤，其中25%直接死于胸部创伤[1]。电视胸腔镜(video-assisted thoracopic surgery，VATS)是结合电视影像与内镜技术的一种胸外科手术新方法，以往多用于残留性血胸及膈肌损伤的诊断和治疗，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、操作简便等优点，随着器械的改进、技术的成熟及临床经验的日臻积累，其应用范围不断扩大，很多传统开胸手术均可在VATS下完成。近年来我院改变传统的胸部外伤的诊疗观念，应用VATS 对42例胸部外伤患者实施诊断和治疗，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011年11月至2013年10月我院收治的胸外伤患者42例作为VATS组行VATS手术治疗，男27例，女15例；年龄17～72岁，平均(39.7±6.8)岁；致伤原因为：交通事故伤19例，高处坠落伤11例，锐器伤 9例，压砸伤3例；胸部穿入伤17例，胸部闭合性损伤25例；合并血气胸25例、血胸11例、气胸6例，伴有多发性肋骨骨折13例，肺挫伤7例，膈肌损伤5例，胸腹部联合伤6例。选取同期行开胸手术治疗的胸外伤患者45例作为对照组，男29例，女16例；年龄19～73岁，平均(39.8±7.2)岁；致伤原因为：交通事故伤21例，高处坠落伤10例，锐器伤11例，压砸伤3例；胸部穿入伤19例，胸部闭合性损伤26例；合并血气胸23例、血胸12例、气胸7例，伴有多发性肋骨骨折15例，肺挫伤9例，膈肌损伤6例，胸腹部联合伤7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 ①明确的胸外伤，伴或不伴气胸，患者血流动力学较稳定，生命体征尚平稳；②影像学检查显示胸腔积液达中等量或以上，首次穿刺引流量>1 000 mL或连续每小时引流量>200 mL、且持续时间3 h或以上；③凝固性血胸；④血压正常，或者血压偏低但对晶体液反应良好；⑤怀疑有膈肌或食管破裂、胸腔内有异物者[2]；⑥排除伴有严重颅脑创伤、腹部脏器创伤需开腹者、心脏大血管损伤及休克经积极处理未能纠正等情况。

1.3 手术方法 VATS组：行气管插管全麻，患者取健侧卧位。先于腋中线第7或8肋间置入一10 mm trocar作为观察孔，置入胸腔镜全面探查，分别于腋前线、肩胛下角线处根据患者病变部位、性质及操作需要适当选择两个10 mm切口作为操作孔。快速吸除或碎吸胸腔内积血和血凝块，使视野充分清洁、暴露。采用电凝、直接缝扎或钛夹等方式处理出血血管，部分渗血可用止血海绵压迫止血。肺裂伤可采用prolene线褥式缝合，或采用Endo-GIA进行修补或楔形切除。膈肌裂口采用丝线行间断褥式缝合修补。合并多发性肋骨骨折者根据具体情况选择行辅助小切口切开复位内固定治疗。心包裂伤时需切开扩大裂口探查心脏裂开情况，用无损伤丝线褥式缝合，并给予心包开窗引流。术毕用温生理盐水冲洗胸腔，肺通气观察有无漏气或出血，于观察孔常规留置胸腔闭式引流管。对照组患者按常规开胸手术进行处理。

1.4 观察指标 包括手术时间、术中失血量、术后疼痛程度、术后胸管引流量、胸管拔除时间、住院时间、并发症等情况。疼痛程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级[3]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，等级资料用秩和检验，并发症发生率比较用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

VATS组患者手术时间、术中失血量、术后引流量、拔管时间、住院时间均明显少于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。VATS组患者术后疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义(u=-4.974，P=0.000)；VATS组主要并发症发生率为4.76%(2/42)，对照组为20.00%(9/45)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.567，P=0.033)。详见表2。

表1 两组各项观察指标比较

表2 术后疼痛分级及并发症发生率比较

3 讨 论

传统开胸手术创伤大、恢复缓慢、并发症多、对肺功能影响大，术后伤口的剧烈疼痛引起限制性肺通气功能障碍是导致患者肺功能下降的主要原因[4]。胸部外伤是临床上常见的创伤类型，由于顾忌剖胸带来机体二次创伤可能提高严重并发症发生几率而在是否剖胸的问题上疑虑较大，以往的处理方式是先行胸腔闭式引流，依据引流情况来确定是否剖胸探查，这样很容易造成病情的延误而丧失手术时机，增加手术风险。VATS引入胸外科后以其切口小、疼痛轻、恢复快等特点被迅速推广，成为胸外科微创技术的代表[5]。VATS能够进行全面准确的胸腔探查，迅速明确腔内脏器是否损伤及损伤程度，使得外科医师在处理重度闭合性胸外伤时变得更加果断，避免由于观察病情中的盲目等待而失去救治时机。

合并血气胸在胸部外伤患者中非常多见，约占60%～70%，处理不当可引起肺萎陷、血容量减少、急性呼吸衰竭等严重并发症。本研究中VATS组42例患者中有25例存在血气胸，另外合并单纯血胸11例、单纯气胸6例。虽然大多血气胸患者可通过闭式引流而治愈，但研究发现仍有18%在引流后形成凝固性血胸，其原因是创伤早期腔内持续大量出血及引流不充分[6]。VATS的应用使血气胸的处理由保守观察变为积极主动治疗，使血气胸的诊治变得更加直观、简单，减少凝固性血胸发生，即使发生了凝固性血胸，VATS也能简单、安全、彻底地处理，避免致命性黏连的发生。

膈肌损伤无法自愈，如不修复可导致疝、嵌顿、绞窄等严重情况甚至死亡。在钝性胸部外伤中膈肌损伤发生率为2%～5%，在穿透性胸部外伤中其发生率为19%[7]，本研究VATS组中合并膈肌损伤5例占11.9%(5/42)，与报道基本一致。以往X线片、CT等影像学检查及诊断性腹腔灌洗中膈肌损伤的误诊率为30%，即使是最有经验的医师在该损伤的明确诊治方面也会有很大困难[8]。VATS能清晰地显示胸腔内病变和损伤，在不剖胸的情况下对腔内进行探查明确膈肌损伤，尤其在穿透伤所致的膈肌损伤诊治中优势更加明显，避免不必要剖胸给患者带来的创伤和痛苦，发现膈肌损伤部位后能在镜下进行及时修补，胸腔镜下修补膈肌破裂不会影响血流动力学或引起腹腔黏连，而且操作过程比经腹腔镜手术更为简单[9]。

VATS下术野清晰，能迅速、彻底清除胸腔内积血、凝固血块或异物等，减少腔内感染、肺不张甚至脓胸的发生几率[10]，还能及时判断腔内心脏、大血管的损伤情况，为剖胸手术争取时机，提高抢救成功率。

综上所述，VATS无需劈开肋骨，保持胸廓完整性及保护呼吸机免受损伤，在处理胸外伤中具有微创、恢复快、疼痛轻、住院时间短等优点，只要严格掌握手术适应证，可获得较好手术治疗效果。同时VATS对麻醉及操作技术要求较高，所用仪器较为精密昂贵，且术中常需一些一次性耗材，造成手术费用较高，在一定程度上限制了其在基层医院的推广。

[1] 麻晓林,李升旺,孙士锦,等.825例胸部创伤诊治分析[J].创伤外科杂志,2011,13(5):403-406.

[2] 夏 旭,胡宁东,袁海云,等.66例胸部外伤的电视胸腔镜治疗体会[J].中国内镜杂志,2012,18(2):217-219.

[3] 张继运,孔建业,沙新海,等.胸腔镜辅助腋下小切口在胸部手术中的应用[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(5):891-892.

[4] 谢晓勇,吴文森,龙 驹.胸腔镜辅助小切口治疗胸外伤的对比研究[J].泰山医学院学报,2009,30(9):706-707.

[5] 蓝玉华.胸腔镜手术在胸外伤治疗中的应用[J].承德医学院学报,2008,25(3):262-264.

[6] 贾 伟,于文江,岳 志,等.电视辅助胸腔镜诊治胸部外伤30例[J].中国临床保健杂志,2013,16(3):304-305.

[7] 徐 驰,初向阳,薛志强,等.电视胸腔镜诊治胸外伤的进展[J].实用临床医药杂志,2010,14(1):13-15.

[8] Smith JW,Franklin GA,Harbrecht BG,et al.Early VATS for blunt chest trauma:a management technique underutilized by acute care surgeons[J].J Trauma,2011,71(1):102-107.

[9] 谢志宁,黄思光,覃流珠.电视胸腔镜技术在胸外伤中的应用价值[J].微创医学,2011,6(6):547-548.

[10] Tsunezuka Y,Oda M,Moriyama H,et al.Wound retraction system for lung resection by videoassisted mini-thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(1):110-111.